莫驍暉

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)管理科，廣東廣州 510405

電子病歷中醫(yī)囑錄入界面及功能的優(yōu)化

莫驍暉

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)管理科，廣東廣州 510405

電子病歷是數(shù)字化醫(yī)療服務(wù)的核心內(nèi)容，醫(yī)囑界面的優(yōu)化能化繁就簡，提高醫(yī)務(wù)工作人員的效率。

電子病歷；醫(yī)囑；優(yōu)化

根據(jù)我國衛(wèi)生部最新頒布的《電子病歷基本規(guī)范（試行）》第一章第三條規(guī)定：“電子病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中,使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)生成的文字、符號、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息,并能實(shí)現(xiàn)存儲、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄,是病歷的一種記錄形式”。當(dāng)初我們醫(yī)院全院上線電子病歷工作站系統(tǒng)時，也經(jīng)歷過許多困難，無論管理上還是流程設(shè)計(jì)上都要協(xié)調(diào)很多工作，也深切感受到醫(yī)囑在電子病歷中的重要性。

系統(tǒng)上線以前，我院醫(yī)生書寫病歷都要保留手寫醫(yī)囑，醫(yī)生先手寫醫(yī)囑在醫(yī)囑單上，由護(hù)士將醫(yī)囑錄入HIS，然后進(jìn)行核對醫(yī)囑、打印執(zhí)行單等操作，最好藥房、收費(fèi)處根據(jù)醫(yī)囑核對結(jié)果發(fā)藥、收取費(fèi)用。

這種醫(yī)囑處理方法在實(shí)際應(yīng)用當(dāng)中存在很多弊病，由于書寫醫(yī)囑的跟錄入醫(yī)囑的不是同一個人，造成工作效率低、容易出現(xiàn)錯誤，嚴(yán)重的容易造成醫(yī)療事故，威脅病人生命等等。按衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》的規(guī)定，作為電子病歷的一個重要的組成部分，醫(yī)生醫(yī)囑應(yīng)由醫(yī)生直接錄入電腦，這樣，電子病歷醫(yī)囑錄入界面是否方便醫(yī)生錄入，功能是否完善，模板是否齊全，界面是否友好，對臨床醫(yī)生使用醫(yī)囑系統(tǒng)起著重要的作用。同時,我們還準(zhǔn)備在以后條件成熟時配用移動醫(yī)生工作站等先進(jìn)的設(shè)備，這樣醫(yī)生在查房的時侯就可以在病人床邊開立醫(yī)囑和調(diào)閱病人的各項(xiàng)檢查數(shù)據(jù)了。

1 開立醫(yī)囑界面及功能優(yōu)化

1.1 開醫(yī)囑

系統(tǒng)的病人列表已經(jīng)根據(jù)醫(yī)生分管床位的情況進(jìn)行了分類，某個醫(yī)生登陸系統(tǒng)后系統(tǒng)默認(rèn)在病人列表中顯示其分管床位的病人列表，雙擊具體病人后進(jìn)入開立醫(yī)囑界面進(jìn)行開醫(yī)囑。此時單擊“長期醫(yī)囑單”按鈕或“臨時醫(yī)囑單”按鈕，可分別為病人開立長臨囑。并可分別對長臨囑進(jìn)行“新增”、“修改”、“刪除”、“置停”等操作。

1.2 醫(yī)囑名稱

醫(yī)生錄入醫(yī)囑時可按醫(yī)囑名稱的首位拼音碼、五筆碼、編碼、中文名稱等錄入醫(yī)囑，而且支持模糊查詢。如果錄入的是藥品醫(yī)囑，其藥品的基本用量、規(guī)格、用量單位、常用用法、配伍等會自動填入。如果某些藥品需要皮試，勾選“皮試”框后會在護(hù)士工作站產(chǎn)生填寫皮試結(jié)果的選擇框，方便護(hù)士錄入皮試的結(jié)果。

1.3 劑量、領(lǐng)量

開醫(yī)囑時的每次劑量單位叫劑量，單次劑量可自動根據(jù)頻率等換算成單次領(lǐng)用量。這樣可以方便護(hù)士生成醫(yī)囑時候及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)生的手誤醫(yī)囑、超量醫(yī)囑。

1.4 藥品的用法與頻率

如皮下注射、IM、PO、霧化吸入等。同組續(xù)開一組藥時，如果用法是靜推，先錄入溶藥（父醫(yī)囑），在用法框選擇“接滴30mL”,保存后選擇“同組續(xù)開”按鈕，然后剩下的組內(nèi)的其它藥品（子醫(yī)囑）錄入。 如 QD(每天 1 次)、BID(每天 2 次)、TID(每天 3 次)等。 如一早錄入BID，默認(rèn)的執(zhí)行時間就對應(yīng)為早上8點(diǎn)和中午12點(diǎn)。當(dāng)錄入同組藥時，子醫(yī)囑的執(zhí)行頻率自動與父醫(yī)囑相同。

1.5 開始時間、停止時間

醫(yī)生開立醫(yī)囑的開始時間與停止時間，按實(shí)際時間自動產(chǎn)生。當(dāng)錄入同組藥時，子醫(yī)囑的開始時間自動與父醫(yī)囑相同。

1.6 費(fèi)用標(biāo)志

針對某些特殊病人、特殊情況使用。自備：如果藥品是病人自帶入院使用的，則選擇“自備藥”，表示該藥品不需要到藥房領(lǐng)藥也不用計(jì)算費(fèi)用。帶藥：在用量一欄中錄入出院帶藥的總量，選擇用法為“帶藥”，同時必須在“備注”中錄入如“頻率、用量”等囑托?；鶖?shù)藥：統(tǒng)一由科室從藥房領(lǐng)回來的藥品叫基數(shù)藥，該藥品不需要從藥房再領(lǐng)藥，直接從科室拿藥使用，費(fèi)用直接上賬。

1.7 申請單

檢查申請單：點(diǎn)擊“檢查申請單”，進(jìn)入新增檢查單界面。檢查醫(yī)囑分類有：影像科、醫(yī)技科、內(nèi)窺鏡室、病理科、專項(xiàng)檢查等，通過樹狀圖錄入檢查醫(yī)囑或直接錄入簡碼，在對應(yīng)的檢查項(xiàng)目上選擇打“√”，打印檢查申請單，存盤后在醫(yī)囑的臨囑單上自動形成檢查醫(yī)囑。

檢驗(yàn)申請單：點(diǎn)擊“檢驗(yàn)申請單”，進(jìn)入新增檢驗(yàn)單界面。檢驗(yàn)醫(yī)囑分類有：臨檢、免疫、微生物、生化、血液、其他等，通過樹狀圖錄入檢驗(yàn)醫(yī)囑或直接錄入簡碼，在對應(yīng)的檢驗(yàn)項(xiàng)目前面打“√”，存盤后自動在醫(yī)囑單的臨囑單上生成檢驗(yàn)醫(yī)囑。

手術(shù)申請單：點(diǎn)擊“手術(shù)申請單”，先錄入手術(shù)時間、級別、手術(shù)名稱和麻醉方法、RH、主刀、一助、二助等，還要開出術(shù)前醫(yī)囑，存盤后打印手術(shù)通知單，在醫(yī)囑單的臨囑單上自動產(chǎn)生手術(shù)醫(yī)囑，并自動停止病人其他長臨囑（停止時間自動設(shè)置為手術(shù)時間）。

1.8 草藥錄入

點(diǎn)擊“草藥錄入”，進(jìn)入草藥醫(yī)囑錄入界面。根據(jù)是否產(chǎn)生煎藥費(fèi)選擇錄入草藥方后，次數(shù)、用法、特殊用法、付數(shù)等信息，然后相應(yīng)的中藥明細(xì)錄入中藥名稱、數(shù)量，第一味中藥的數(shù)量默認(rèn)為后面的中藥的數(shù)量，存盤即可在醫(yī)囑單上形成成組的草藥醫(yī)囑。然后點(diǎn)擊“草藥確認(rèn)”，即可發(fā)送住院中藥房發(fā)藥，不需要護(hù)士進(jìn)行操作，簡化了流程。

1.9 醫(yī)囑系統(tǒng)與《藥物咨詢及用藥安全檢測系統(tǒng)》集成

醫(yī)生工作站內(nèi)嵌《藥物咨詢及用藥安全監(jiān)測系統(tǒng)》，錄入醫(yī)囑時，如果手誤錄入了超量和配伍禁忌等的處方，系統(tǒng)能彈出對話框，實(shí)時提醒醫(yī)生合理用藥，能實(shí)現(xiàn)藥品使用在線跟蹤監(jiān)控和前瞻性干預(yù)，實(shí)現(xiàn)對醫(yī)務(wù)人員非常態(tài)化用藥的及時發(fā)現(xiàn)、評價分析、預(yù)警提示、糾正改進(jìn)的全程管理，防止不合理用藥，最大程度減少醫(yī)療事故的發(fā)生。

2 醫(yī)生與護(hù)士工作站醫(yī)囑的銜接

護(hù)士要準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，就需要醫(yī)生與護(hù)士工作站醫(yī)囑的及時、準(zhǔn)確交互。

2.1 提高功能給護(hù)士靈活補(bǔ)充部分材料費(fèi)用

醫(yī)囑核對時，可以在護(hù)士工作站的“費(fèi)用錄入”功能中再增加部分材料費(fèi)用，來保證病人收費(fèi)的準(zhǔn)確一致。

2.2 皮試結(jié)果

選擇相應(yīng)有皮試醫(yī)囑的病人，選擇相應(yīng)的皮試醫(yī)囑，這時“皮試”按鈕自動可用，在里面選擇相應(yīng)的皮試結(jié)果，保存就可以了。

總之，電子病歷系統(tǒng)的使用方便了醫(yī)囑的處理，提高了醫(yī)務(wù)工作人員的效率，堵住了部分不合理處方的漏洞，提高了醫(yī)療安全。本院醫(yī)囑系統(tǒng)雖然在不斷更新，但功能還存在許多需要優(yōu)化的地方，為此，需要在以后系統(tǒng)的不斷改進(jìn)中，既要符合《電子病歷基本規(guī)范（試行）》的要求，又能同時規(guī)范各項(xiàng)臨床管理，杜絕醫(yī)療差錯，為病人提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，這是我院電子病歷發(fā)展的目標(biāo)之一。

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