丁麗

妊娠合并子宮肌瘤是一種常見的妊娠合并癥，子宮肌瘤在分娩期可影響子宮收縮致產(chǎn)程延長，阻礙產(chǎn)道導(dǎo)致難產(chǎn)和產(chǎn)后出血等并發(fā)癥;剖宮產(chǎn)同時(shí)行子宮肌瘤剔除術(shù)，由于孕期子宮肌壁血運(yùn)豐富，增加產(chǎn)時(shí)出血及手術(shù)難度，需要選擇合適的病例。本文對我院2008年1月至2012年1月收治的46例妊娠合并子宮肌瘤的孕婦在分娩期的臨床資料回顧性分析如下。

1 臨床治療

1.1 一般資料 2008年1月至2012年1月我院產(chǎn)科共收妊娠合并子宮肌瘤的孕婦46例，年齡23～42歲，平均30歲;初產(chǎn)婦25例，經(jīng)產(chǎn)婦21例;合并妊娠高血壓病3例，糖尿病1例，乙型肝炎2例。

1.2 子宮肌瘤診斷時(shí)間 孕前B超檢查發(fā)現(xiàn)8例，孕期B超檢查發(fā)現(xiàn)29例，剖宮產(chǎn)時(shí)發(fā)現(xiàn)9例。

1.3 術(shù)中見子宮肌瘤所在部位 子宮前壁及宮體17例，肌壁間5例，混合7例，子宮后壁及宮頸5例，漿膜下1例。

1.4 妊娠合并子宮肌瘤產(chǎn)時(shí)處理 對產(chǎn)前B超診斷的宮體及宮底部》5 cm的肌瘤，無其他剖宮產(chǎn)手術(shù)指征者，給予陰道試產(chǎn)，嚴(yán)密觀察宮縮及產(chǎn)程進(jìn)展，其中13例陰道試產(chǎn)，3例因?qū)m縮乏力，及時(shí)改行剖宮產(chǎn)術(shù)，10例經(jīng)陰道分娩，1例產(chǎn)后出血＞500 ml，用縮宮素及米索前列醇治療后好轉(zhuǎn)。對產(chǎn)前B超診斷妊娠合并子宮肌瘤24例的孕婦擬行剖宮產(chǎn)同時(shí)行子宮肌瘤剔除術(shù)，術(shù)前備血，術(shù)中先行子宮下段剖宮產(chǎn)，娩出胎兒、胎盤，縫合子宮切口后，再仔細(xì)探查子宮肌瘤的位置、大小、數(shù)量，對漿膜下、子宮前壁及宮體的肌瘤行剔除術(shù)。方法:在肌瘤周圍注射縮宮素，先切開子宮肌層的假包膜，暴露肌瘤，用組織鉗鉗夾肌瘤，鈍行分離基底層，1號可吸收線連續(xù)逐層縫合，不留死腔;術(shù)中1例因?yàn)槌鲅?00 ml，且肌瘤穿透宮腔，另1例為多發(fā)子宮肌瘤，經(jīng)與孕婦及家屬溝通，術(shù)中行子宮次全切術(shù);20例行肌瘤剔除。對剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)現(xiàn)的9例子宮肌瘤，有4例行肌瘤剔除。其余5例瘤體小，未予處理。

1.5 子宮肌瘤病理檢查 21例為平滑肌瘤，3例為紅色變性，2例為囊性變。

1.6 新生兒情況 46例孕婦中3例為35～36周早產(chǎn)，早產(chǎn)兒阿氏評分正常，均轉(zhuǎn)兒科治療，余為正常新生兒。

1.7 產(chǎn)后情況 46例產(chǎn)婦中，除2例子宮切除外，產(chǎn)后常規(guī)應(yīng)用縮宮素10 U、3 d，46例產(chǎn)婦均痊愈出院。

2 討論

2.1 肌瘤合并妊娠占肌瘤的0.5%～1%，占妊娠0.3%～0.5%，肌瘤小而無癥狀者常被忽略，肌瘤對妊娠及分娩的影響與肌瘤的大小及生長部位有關(guān)［1］。妊娠合并漿膜下或肌壁間小肌瘤＜5 cm，且無其他產(chǎn)科指征，一般經(jīng)陰道分娩問題不大，若合并肌壁間大肌瘤或多發(fā)肌瘤即使末阻塞軟產(chǎn)道，分娩也應(yīng)慎重，因?yàn)榧×鲇绊懽訉m收縮，產(chǎn)后出血增加［2］。本組資料中，在選擇陰道分娩13例中，慎重選擇病例，并與孕婦及家屬溝通，產(chǎn)時(shí)嚴(yán)密觀察子宮收縮及產(chǎn)程進(jìn)展，其中10例經(jīng)陰道分娩，3例改行剖宮產(chǎn)術(shù)。

2.2 文獻(xiàn)報(bào)道 剖宮產(chǎn)同時(shí)行子宮肌瘤剔除與單做剖宮產(chǎn)相比，出血量無顯著增加，手術(shù)難度也無明顯增加，而且，可使90%單發(fā)子宮肌瘤和半數(shù)多發(fā)子宮肌瘤患者避免子宮切除，隨著醫(yī)療水平的提高，在充分做好術(shù)前準(zhǔn)備的情況下，在剖宮產(chǎn)同時(shí)行子宮肌瘤剔除是安全可行的［3］。也有學(xué)者認(rèn)為，并非所有剖宮產(chǎn)術(shù)中肌瘤剔除都是安全的，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，個體化對待是必要之前提，剖宮產(chǎn)術(shù)中應(yīng)根據(jù)肌瘤的大小、部位、患者情況和技術(shù)條件而定，一般認(rèn)為適用于以下情況:黏膜下肌瘤，帶或大部分突向漿膜下的子宮肌瘤，肌壁間肌瘤位于切口附近或是肌瘤剔除術(shù)后易于行子宮修補(bǔ)的［4］。在本組資料中36例妊娠合并子宮肌瘤剖宮產(chǎn)術(shù)中，其中行子宮肌瘤剔除24例，子宮次全切除2例，我們同樣認(rèn)為術(shù)中仔細(xì)探查子宮肌瘤的大小、位置、數(shù)量、綜合評估孕婦全身情況及手術(shù)難易程度，在確?；颊甙踩那闆r下行肌瘤剔除，對宮頸及后壁的肌瘤不予處理，對多發(fā)肌瘤及年齡偏大者同時(shí)行子宮次切除。

2.3 剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)現(xiàn)的子宮肌瘤，由于術(shù)前沒有做好充分準(zhǔn)備或者沒有良好的與孕婦及家屬溝通，只處理在2～5 cm之間的易剔除的肌瘤。

妊娠合并子宮肌瘤產(chǎn)時(shí)的處理，無論選擇陰道分娩、剖宮產(chǎn)同時(shí)行子宮肌瘤剔除、單做剖宮產(chǎn)，都需要保證產(chǎn)婦和新生兒安全為前提。

［1］ 樂杰.婦產(chǎn)科學(xué).第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009，31(1):272.

［2］ 王雁，王建六.妊娠合并子宮肌瘤的治療.實(shí)用婦科雜志，2007，23(9):521-523.

［3］ 劉曉巍，等.妊娠合并子宮肌瘤的手術(shù)要點(diǎn)及術(shù)后處理.中華臨床醫(yī)師雜志，2008，2(1):41-46.

［4］ 王伽略，楊孜.妊娠合并婦科腫瘤.中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2007，23:741-742.