黃勇，呂天甫，王慶榮，朱旭燕，楊云輝，解紹春

AIDS病患者卡氏肺囊蟲(chóng)肺炎的CT診斷

黃勇1，呂天甫1，王慶榮1，朱旭燕2，楊云輝1，解紹春1

（西雙版納州人民醫(yī)院1．CT室；2．傳染科云南景洪666100）

艾滋??；卡氏肺囊蟲(chóng)；體層攝影術(shù)；X線計(jì)算機(jī)

隨著艾滋病患者的逐步增多，繼發(fā)卡氏肺囊蟲(chóng)肺炎（pneumocystis carnii pneumonia，PCP）是艾滋病最常見(jiàn)和最嚴(yán)重的機(jī)遇性感染，占肺部感染性疾病的50%～60%，常導(dǎo)致呼吸衰竭，成為艾滋病的死亡原因之一[1]。因此認(rèn)識(shí)并掌握AIDS合并PCP的CT影像診斷迫不及待。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)對(duì)本病雖有少部分報(bào)道，但病例有限。為進(jìn)一步提高對(duì)本病CT影像表現(xiàn)的認(rèn)識(shí)，現(xiàn)對(duì)我院2006年9月～2010年9月間經(jīng)臨床及病理證實(shí)的26例艾滋病患者繼發(fā)PCP的CT影像表現(xiàn)作一詳細(xì)分析。

資料與方法患者26例，男，21例，女5例，年齡25～71歲，平均39.5歲。其中14例屬PCP晚期，因呼吸衰竭死亡。臨床以長(zhǎng)期低熱、干咳、呼吸困難為首發(fā)癥狀，部分病人有消瘦、乏力、腹瀉、皮疹、口唇發(fā)紺、胸痛、痰中帶血等。初診未確診為艾滋病患者繼發(fā)PCP之前，臨床均給予抗炎或抗結(jié)核治療，療效均不佳。26例患者均做了胸部CT掃描，血清HIV試驗(yàn)均為陽(yáng)性。

結(jié)果胸部CT表現(xiàn)胸部CT掃描雙肺以間質(zhì)病變?yōu)橹鞯?例，表現(xiàn)為雙肺門不對(duì)稱或基本對(duì)稱的網(wǎng)狀或網(wǎng)織結(jié)節(jié)影。2例合并肺氣囊。4例見(jiàn)肺門和/或縱膈淋巴結(jié)腫大。雙肺呈彌漫滲出的磨玻璃影13例，CT表現(xiàn)為自肺門、肺野到胸膜下呈對(duì)稱磨玻璃影。早期及進(jìn)展期，其胸膜下見(jiàn)“新月形”或“弓形”的肺野清晰區(qū)，稱之為“彎月征”，是本病特征性表現(xiàn)之一。其中6例合并雙下肺濃密的片狀肺實(shí)變影，內(nèi)見(jiàn)支氣管氣像。6例合并肺葉多發(fā)肺氣囊。2例合并左肺下葉腫塊與空洞性結(jié)節(jié)?？斩催吘壊徽?，壁厚薄不均，未見(jiàn)液平面。雙肺基本對(duì)稱的大片狀濃密樹(shù)枝樣改變4例，邊緣模糊，其內(nèi)見(jiàn)支氣管氣像?！皬澰抡鳌背霈F(xiàn)在上部及下部層面的后方。

討論卡氏肺囊蟲(chóng)是一種無(wú)處不在的原蟲(chóng)，肺是受原蟲(chóng)侵害最常見(jiàn)的器官，通常在嚴(yán)重的免疫力低下的病人才會(huì)導(dǎo)致疾病。早期卡氏肺囊蟲(chóng)滋養(yǎng)體吸附在肺泡壁上，破壞Ⅰ型肺泡上皮細(xì)胞的細(xì)胞膜，使細(xì)胞壞死及毛細(xì)血管通透性增加，液體滲出到肺泡腔內(nèi)[2]。其病理特征是肺泡廣泛受侵合并明顯的肺實(shí)變[3]，肺泡內(nèi)充滿泡沫樣滲出物，肺間質(zhì)水腫有淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞[4]。95% AIDS患者合并不同類型的肺部感染，其中PCP占60%～85%[3～6]。大多數(shù)艾滋病人在發(fā)病的過(guò)程中至少會(huì)感染1次PCP，每次發(fā)作引起死亡率大約是10%～20%[3]。臨床上主要表現(xiàn)為長(zhǎng)期低熱、干咳、呼吸困難、發(fā)紺等。

PCP通常有近1周的潛伏期，對(duì)于卡氏肺囊蟲(chóng)肺炎早期X線胸片及MRI難以確定，但CT能夠很好地顯示病變[5]。AIDS患者PCP的胸部X線和CT典型表現(xiàn)均為雙肺門周圍彌漫不對(duì)稱或基本對(duì)稱的網(wǎng)狀或網(wǎng)織結(jié)節(jié)狀影和對(duì)稱的磨玻璃影。早期和進(jìn)展期肺外圍清晰呈“彎月征”。發(fā)展趨勢(shì)一般以肺門為中心，沿支氣管向外圍肺野擴(kuò)散，后成為整個(gè)肺彌漫性病變。晚期表現(xiàn)多以一種影像為主多種影像并存的彌漫全肺浸潤(rùn)，后發(fā)展為整個(gè)肺彌漫性實(shí)變。非典型表現(xiàn)：病變區(qū)可出現(xiàn)局部氣囊性病變，大葉實(shí)變，本組有4例；淋巴結(jié)腫大，本組有4例；空洞性結(jié)節(jié)和腫塊本組有2例，本組病例未見(jiàn)氣胸。

PCP的CT影像學(xué)表現(xiàn)可看出是一個(gè)動(dòng)態(tài)發(fā)展過(guò)程，呈多樣性、復(fù)雜性[7]。根據(jù)上述CT表現(xiàn)，我們將它分為4型。⑴磨玻璃型：表現(xiàn)為雙肺對(duì)稱的磨玻璃樣變，常合并肺氣囊，無(wú)淋巴結(jié)腫大，病變發(fā)展迅速，易合并多發(fā)實(shí)變。⑵網(wǎng)狀或網(wǎng)織結(jié)節(jié)型：也稱間質(zhì)型，表現(xiàn)為小葉間隔增厚及雙側(cè)不對(duì)稱或基本對(duì)稱的彌漫網(wǎng)狀或網(wǎng)織結(jié)節(jié)影，常有淋巴結(jié)腫大，晚期可合并肺實(shí)變。⑶片狀型：表現(xiàn)為肺泡實(shí)變影，呈斑片狀、大片狀實(shí)變影和濃密的樹(shù)枝樣影，病變范圍較小。⑷實(shí)變型：既有間質(zhì)病變，又有實(shí)質(zhì)病變，常屬于晚期病人。以上4型與有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。

鑒別診斷：AIDS患者，不僅易合并PCP，同時(shí)也常合并結(jié)核桿菌、真菌、病毒、細(xì)菌感染等。也應(yīng)注意與肺水腫、肺泡癌相鑒別。常見(jiàn)的幾種疾病簡(jiǎn)要鑒別如下：⑴肺結(jié)核：以浸潤(rùn)型（多合并空洞）、血行播散型最為常見(jiàn)肺外結(jié)核的并發(fā)率亦高，發(fā)病都位及腫大淋巴結(jié)活檢有診斷價(jià)值，另外常有典型的肺結(jié)核癥狀，痰涂片或培養(yǎng)可找到結(jié)核桿菌，結(jié)核菌素試驗(yàn)及結(jié)核抗體均為陽(yáng)性，一般不難鑒別，但是有約25%的AIDS患者，同時(shí)并存PCP與肺結(jié)核，應(yīng)引起我們的注意[3]。⑵合并肺真菌?。篊T影像表現(xiàn)為結(jié)節(jié)或腫塊樣改變，肺亞段和肺小葉實(shí)變，厚壁空洞，CT難以獨(dú)立作出診斷，但仍有較大的診斷價(jià)值[8]。⑶細(xì)菌性支氣管肺炎：主要表現(xiàn)為雙肺內(nèi)中帶片狀高密度影，肺外帶一般無(wú)病變，肺門結(jié)構(gòu)可能模糊，可見(jiàn)明顯實(shí)質(zhì)性病變[9]。⑷急、慢性肺水腫：常有心、腎疾病或其它相關(guān)病史，心臟增大，常合并中少量胸腔積液。

總之患者臨床上有長(zhǎng)期低熱、干咳、憋悶或呼吸困難、口唇發(fā)紺的癥狀，過(guò)去有輸血史、吸毒史、性亂史等，長(zhǎng)期抗炎治療無(wú)效，而且病情發(fā)展迅速，胸部CT表現(xiàn)為雙肺彌漫性滲出性改變及肺門間質(zhì)改變和血清HIV抗體陽(yáng)性并排除其它并發(fā)癥后，艾滋病PCP的診斷可以成立。另外，胸部平片未見(jiàn)異常，如有以上病史及癥狀的患者，應(yīng)盡早做胸部CT檢查，以免漏診。在檢查艾滋病患者時(shí)，可直接進(jìn)行CT檢查[5]，如屬不典型征像者，應(yīng)及早進(jìn)行病理檢查，以明確診斷。

［1］孟祥，高劍波，趙青霞.艾滋病合并卡氏肺囊蟲(chóng)肺炎的影像學(xué)研究[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2008,24（5）：688.

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［9］蘇瑞芳，陳永輝，趙建青.艾滋病合并卡氏肺囊蟲(chóng)肺炎[J].臨床醫(yī)學(xué)，2010，30（1）：84.

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1006-4141（2012）04-0358-03

2012－02－03

2012－03－14

黃勇（1963～）男，大學(xué)本科畢業(yè)，副主任醫(yī)師，主要從事影像診斷及介入診治工作。