陳俊浩 林偉添 莫志標

骨壞死是一種比較常見的骨科疾病，膝關(guān)節(jié)骨壞死發(fā)病率僅次于股骨頭的缺血性壞死而居第二位[1]。多由骨骼血液供應(yīng)受阻或中斷引起。本病少見，多年來因?qū)οリP(guān)節(jié)原發(fā)性骨壞死認識不足，常規(guī)平片難以顯示病變，使早期病變易漏診，診斷較困難?，F(xiàn)收集我院門診、住院36例膝關(guān)節(jié)周圍原發(fā)性骨壞死病例的MRI表現(xiàn)，總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

選擇我院收治的36例膝關(guān)節(jié)骨壞死患者為研究對象，均行膝關(guān)節(jié)MRI檢查，男17例,女19例。平均年齡50.8歲。共掃描48個膝關(guān)節(jié)。所有患者發(fā)病時均有活動量增加或輕度損傷，伴行走疼痛癥狀，并存在關(guān)節(jié)間隙周圍壓痛，麥氏征陽性，其中18例患者伴有不同程度活動受限。病程長短不等。長期使用激素者13例，長期酗酒者15例，曾行中西醫(yī)多種對癥治療，效果不佳。使用PHILIPS1.0TMR，表面線圈，采用SE法脈沖系列，T1WI 500/20～30ms，T2WI 2000/80～100ms；冠狀面層厚7.5mm，橫斷面層厚10mm，部分病例做了橫斷，層厚7mm，T1WI、T2W行4次重復(fù)收集信號平均（部分T2WI為2次平均）。觀察T1WI、T2W及脂抑序列病灶大小、形態(tài)、信號特點，并觀察周圍骨質(zhì)情況。

2 結(jié)果

本研究所有病例的MRI影像共發(fā)現(xiàn)56處病變，發(fā)生部位均位于股骨遠端和脛骨近端的膝關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)。其中，發(fā)生于股骨內(nèi)側(cè)髁的有26個病變，為最好發(fā)部位，因該部位為膝關(guān)節(jié)的主要承重關(guān)節(jié)面。

結(jié)合應(yīng)用SONK的MRI分期表[1]，分析本研究36例患者48個膝關(guān)節(jié)的56處病變的形態(tài)、大小、信號特點，并觀察病變周圍的骨質(zhì)變化情況，如表1。

表1 應(yīng)用SONK的MRI分期分析本研究56處病變

通過表1可見，原發(fā)性膝關(guān)節(jié)壞死的MRI各期征象不同。I期最多，共30處，占總病變數(shù)的54%，1期的主要表現(xiàn)為：T1WI承重面軟骨下區(qū)域低信號病灶內(nèi)有線狀的極低信號，T2WI高信號病灶內(nèi)有線狀極低信號，即低信號區(qū)周圍包繞以高信號帶的特點，脂抑序列顯示骨水腫的范圍。2期18處，占總病變數(shù)的32%，其主要表現(xiàn)為：T1WI不均勻低信號，T2WI不均勻高信號，脂抑序列顯示其骨水腫不明顯。3期較少，8處，占14%，T1WI示高信號病灶內(nèi)有線狀極低信號，T2WI呈不均勻高信號，脂抑序列呈混雜高信號病灶。（如圖1-8）。

3 討論

膝關(guān)節(jié)骨壞死分為特發(fā)性和繼發(fā)性兩類。研究認為，多種原因所致血管受損或梗阻，受累部位骨的血液供應(yīng)明顯減少或喪失，而導(dǎo)致骨壞死，這些原因包括外傷、酗酒、激素治療、脂肪代謝紊亂、膠原病、減壓病等。

骨壞死的發(fā)生有一定的病理變化過程，就決定了MRI各序列、各期信號上的不同。骨細胞缺血6h，造血細胞出現(xiàn)壞死；48h后，各種骨細胞壞死；2～5d后，脂肪細胞壞死[2]。此時,MRI上可以觀察到明顯異常，T1WI呈低信號，T2WI高信號改變。周圍組織開始修復(fù)時,MRI上T1WI呈仍低信號，T2WI上表現(xiàn)出高信號周圍有低信號改變。修復(fù)進一步進行時，MRI可見軟骨下混雜信號[3]。

MRI是一種無創(chuàng)性、敏感的技術(shù)，對軟組織的分辨率高，利于觀察髓腔病變。骨壞死發(fā)生后骨質(zhì)的病理改變是MRI對膝關(guān)節(jié)原發(fā)性骨壞死的分期基礎(chǔ)。通過研究文獻[4]及本研究總結(jié)發(fā)現(xiàn)：（1）1期的主要表現(xiàn)為：T1WI承重面軟骨下區(qū)域低信號病灶內(nèi)有線狀的極低信號，T2WI高信號病灶內(nèi)有線狀極低信號，即低信號區(qū)周圍包繞以高信號帶的特點，脂抑序列顯示骨水腫的范圍。（2）2期主要表現(xiàn)為：T1WI不均勻低信號，T2WI不均勻高信號，脂抑序列顯示其骨水腫不明顯。3期T1WI示高信號病灶內(nèi)有線狀極低信號，T2WI呈不均勻高信號，脂抑序列呈混雜高信號病灶。由于現(xiàn)階段人們醫(yī)療水平的提高，MRI檢查雖較昂貴，但是已經(jīng)在醫(yī)療實踐活動中得到廣泛應(yīng)用，更多的早期骨壞死病例得以發(fā)現(xiàn)，因此，本研究中1期病例較多，表現(xiàn)最為典型，MRI已經(jīng)成為膝關(guān)節(jié)原發(fā)性骨壞死的最有效的影像檢查方法。

骨壞死病變需要與許多慢性病變鑒別，如剝脫性骨軟骨炎、類風濕性關(guān)節(jié)炎等，軟骨破損是其共同特點。此外，還需與骨骺腫瘤或腫瘤樣病變鑒別。結(jié)合臨床病史及癥狀并對MRI圖像進行細致的觀察，進一步開發(fā)膝關(guān)節(jié)的多種掃描序列[5]，更加清楚地觀察骨質(zhì)細節(jié)，將更有利于發(fā)現(xiàn)早期的骨壞死病變及進行相關(guān)的鑒別診斷。

[1]孫金霜,姚安晉,王萬里,等.膝關(guān)節(jié)骨壞死的MRI診斷[J].中華骨科雜志,1996,16(8):489-491.

[2]劉子君.骨關(guān)節(jié)病理學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1992:76.

[3]崔光彬,王瑋,宋立軍,等.骨梗死影像學表現(xiàn)及其病理學基礎(chǔ)[J].中國醫(yī)學影像技術(shù),2007,23(5):724-726.

[4]張雪哲.骨壞死的影像學表現(xiàn)[J].中華放射學雜志,2004,38(8):882-883.

[5]張玉祥,孔德明,李真民,等.MRI壓脂掃描在骨壞死診斷中的應(yīng)用[J].山東醫(yī)藥,2008,48(17):42.