戴守達(dá) ，董小雄 ，張?jiān)?，王永宏 ，周正順 ，陳剛，陳建梅

（1.解放軍第86 醫(yī)院骨科,安徽 當(dāng)涂 243100；2.南京軍區(qū)福州總醫(yī)院骨科，福建 福州 350025）

腰椎滑脫是脊柱較為多見的病變之一，臨床上常見的病因有峽部裂性滑脫和退變性滑脫，輕度滑脫通常并無(wú)癥狀，一旦出現(xiàn)癥狀經(jīng)保守治療無(wú)效則需要手術(shù)治療。我院骨科自2002-02-2009-02 采用后路椎管擴(kuò)大減壓、復(fù)位、節(jié)段固定及后外側(cè)椎間融合等聯(lián)合手術(shù)治療腰椎滑脫癥96例，經(jīng)隨訪效果滿意，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

96例中，男44例，女52例，年齡36-65歲，平均50.5歲。病程9個(gè)月～18年，平均3年10個(gè)月。所有患者常規(guī)行腰椎X 線正側(cè)位、雙斜位、動(dòng)力位攝片和CT、MRI 平掃。根據(jù)臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查確定，椎弓峽部裂性滑脫43例，退變性腰椎滑脫49例，醫(yī)源性滑脫4例。根據(jù)Meyerding 方法確定滑脫程度：Ⅰ度滑脫71例（其中退變性和醫(yī)源性滑脫均為Ⅰ度），Ⅱ度21例，Ⅲ度4例?；摬课唬篖34例，L442例，L550例。

1.2 手術(shù)方法

連續(xù)硬膜外麻醉，取俯臥屈髖屈膝位，常規(guī)消毒鋪單；下腰椎正中切口，剝離骶棘肌至關(guān)節(jié)突外緣，自動(dòng)拉鉤牽開后，顯露并確定病椎。（1）減壓：退變性滑脫選用改良式全椎板切除[1]，擴(kuò)大切除病椎下關(guān)節(jié)突、下位椎上關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)增生部分；峽部裂性滑脫要切除病椎棘突、兩側(cè)漂浮的椎板、下關(guān)節(jié)突、下位椎上關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)增生部分及局部增生的纖維組織，顯露病椎上下位神經(jīng)根，予以徹底減壓。然后將下位神經(jīng)根連同硬膜囊牽向中線（注意保護(hù)上位神經(jīng)根），暴露椎間盤，切除纖維環(huán)，咬除椎體后緣增生骨質(zhì)，用絞刀和髓核鉗將髓核組織清除，刮除終板軟骨。（2）置釘：按照標(biāo)準(zhǔn)定位法或直視下椎弓根的走行方向，在病椎和下位椎打入兩組椎弓根螺釘，根據(jù)病椎滑脫程度和腰椎生理弧度預(yù)彎連接棒，兩側(cè)分別安裝連接棒。（3）先撐開后復(fù)位：先鎖緊下位椎釘棒固定螺栓，病椎固定螺栓暫不鎖緊，用特定的撐開器插入椎間隙緩緩撐開，通過(guò)釘棒滑動(dòng)使椎體復(fù)位，撐開至正常椎間隙高度后，將處于半松開狀態(tài)的螺栓旋緊進(jìn)一步提拉復(fù)位，此時(shí)觀察兩側(cè)神經(jīng)根的松緊程度，必要時(shí)進(jìn)一步松解，保證神經(jīng)根松弛（有0.5～1.0 cm 的移動(dòng)度）。（4）植骨融合：沖洗椎間隙殘留的骨髓核組織碎屑，測(cè)量椎間隙大小，選用合適大小的融合器1枚，將咬除的骨質(zhì)制成骨粒，緊密嵌入融合器內(nèi)，剩余骨粒打壓置于椎間隙前方，然后將融合器自后外（相當(dāng)于椎弓根的平面）向前內(nèi)方向斜向打入，完全進(jìn)入椎間隙后融合器前緣必須達(dá)到或超過(guò)中線，保持融合器后緣在椎體后緣以前2～3mm。內(nèi)固定材料選用美國(guó)樞法模公司Tanor 釘棒系統(tǒng)+Telomen 融合器、國(guó)產(chǎn)材料使用蘇州欣榮波爾特RSS 釘棒系統(tǒng)+金屬方形椎間融合器。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)使用抗生素5 d。臥床4～6周，4周后進(jìn)行腰背肌功能鍛煉，6周后進(jìn)行脊柱屈伸功能鍛煉及腹肌鍛煉并逐漸增加鍛煉強(qiáng)度，術(shù)后3個(gè)月開始適應(yīng)性工作，半年內(nèi)避免重體力勞動(dòng)。

1.4 觀察指標(biāo)

于術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月通過(guò)JOA 評(píng)分和X 線攝片測(cè)算術(shù)后改善率、滑脫復(fù)位率、植骨融合率及并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)療效進(jìn)行評(píng)估。術(shù)后改善率＝[（術(shù)后評(píng)分-術(shù)前評(píng)分）/（29-術(shù)前評(píng)分）]×100%。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)，術(shù)后改善率≥75%；良，術(shù)后改善率50%～74%；可，術(shù)后改善率25%～49%；差，術(shù)后改善率＜25%。植骨融合評(píng)定采用SUK 標(biāo)準(zhǔn)：（1）堅(jiān)強(qiáng)融合：融合節(jié)段內(nèi)有連續(xù)骨小梁通過(guò)，X 線動(dòng)態(tài)攝片示節(jié)段間相對(duì)活動(dòng)＜4°；（2）可能融合：融合節(jié)段內(nèi)連續(xù)骨小梁觀察不清晰，X 線動(dòng)態(tài)攝片示節(jié)段間相對(duì)活動(dòng)＜4°；（3）不融合：融合節(jié)段無(wú)骨小梁通過(guò)，X 線動(dòng)態(tài)攝片示節(jié)段間相對(duì)活動(dòng)＞4°?；搹?fù)位率＝[（術(shù)前滑脫值-術(shù)后滑脫值）/術(shù)前滑脫值]×100%?；撝禐閍b 間距（見圖1）。

圖1 a 點(diǎn)為滑脫椎下位椎椎體后緣和上緣延長(zhǎng)線交點(diǎn)；b 點(diǎn)為滑脫椎椎體后緣延長(zhǎng)線與下位椎上緣線交點(diǎn)；ab 間距即為滑脫值

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

JOA 評(píng)分?jǐn)?shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，結(jié)果采用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)術(shù)前、術(shù)后數(shù)據(jù)進(jìn)行t 檢驗(yàn)，以P＜0.05 為有顯著性差異。

2 結(jié)果

所有96例患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中出現(xiàn)硬脊膜撕裂5例，4例采用縫合修復(fù)，1例采用緊密縫合腰背筋膜及皮下皮膚等，均未出現(xiàn)腦脊液漏；6例術(shù)后神經(jīng)根刺激癥狀加重，經(jīng)脫水及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)等治療后緩解。

本組患者隨訪時(shí)間平均為54.6個(gè)月（15～98個(gè)月），獲得完整隨訪資料86例。JOA 評(píng)分：術(shù)前（11.52±2.97）分，術(shù)后6個(gè)月（24.37±2.46）分，相差顯著（P＜0.05）。術(shù)后改善率：優(yōu)30例、良48例、可8例，優(yōu)良率為90.7%（78/86）?；搹?fù)位率達(dá)87.23%；融合率6個(gè)月為80.2%，12個(gè)月達(dá)100%，未發(fā)生固定器械斷裂、融合器移位等并發(fā)癥（見圖2，3，4）。

圖2 術(shù)前X 線正側(cè)位、動(dòng)力位攝片示腰5 滑脫伴腰椎不穩(wěn)

圖3 術(shù)后X 線片示腰5 滑脫已復(fù)位，椎弓根釘棒及融合器位置良好

圖4 腰4 滑脫術(shù)后1年，釘棒和融合器位置良好，植骨已愈合。圖a、b 為釘棒取出前，圖c、d 為釘棒取出后動(dòng)態(tài)位X 線片，腰4、5 椎間有連續(xù)性骨痂通過(guò)，穩(wěn)定性良好。

3 討論

無(wú)論何種腰椎滑脫，早期大多缺乏明顯癥狀及體征，隨著年齡的增長(zhǎng)，運(yùn)動(dòng)量增多，脊柱負(fù)荷加重，滑脫逐漸加重，并出現(xiàn)腰椎動(dòng)態(tài)不穩(wěn)定，由此導(dǎo)致一系列繼發(fā)性改變，如椎間隙狹窄、椎體后緣牽張性骨刺、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)錯(cuò)位增生等，加之局部脊椎滑脫本身的位移，造成中央椎管和側(cè)椎管狹窄，對(duì)馬尾神經(jīng)和神經(jīng)根構(gòu)成壓迫，臨床上出現(xiàn)以腰部疼痛不適、下肢酸脹麻木和間歇性跛行為主要表現(xiàn)的綜合征。對(duì)于腰椎滑脫癥，尤其是退行性滑脫患者，目前對(duì)選擇保守或手術(shù)治療仍有爭(zhēng)議。一般認(rèn)為，腰椎滑脫癥的手術(shù)適應(yīng)證為：（1）長(zhǎng)期腰痛伴有根性刺激癥狀或間歇性跛行病程半年以上，經(jīng)保守治療無(wú)明顯好轉(zhuǎn)；（2）有明確腰椎滑脫和運(yùn)動(dòng)節(jié)段不穩(wěn)的影像學(xué)證據(jù)，且與臨床表現(xiàn)一致；（3）CT 平掃和MR 顯示：滑脫間隙椎間盤突出、椎管和/或側(cè)隱窩狹窄，導(dǎo)致馬尾神經(jīng)/神經(jīng)根受壓；（4）腰椎間盤突出癥術(shù)后出現(xiàn)椎間隙塌陷、椎體滑脫等。

腰椎滑脫癥手術(shù)的總體原則是減壓、復(fù)位、固定、融合。解除神經(jīng)根和硬膜囊的壓迫為手術(shù)治療腰椎滑脫癥的首要目的。減壓一定要精心細(xì)心，徹底清除一切致壓因素，才能保證獲得優(yōu)良的臨床效果。對(duì)于兩側(cè)均有癥狀或馬尾神經(jīng)功能缺失者，中央椎管和兩側(cè)的側(cè)椎管同時(shí)減壓是勿容置疑的；對(duì)于僅有一側(cè)癥狀者，中央椎管和兩側(cè)的側(cè)椎管也需要同時(shí)減壓，其必要性在于：一是防止復(fù)位后對(duì)側(cè)神經(jīng)根出現(xiàn)二次壓迫而導(dǎo)致醫(yī)源性癥狀；二是在安裝融合器時(shí)可輕松牽開神經(jīng)根和硬膜囊，避免繼發(fā)性損傷。Ray 曾報(bào)道PLIF 術(shù)后神經(jīng)損傷引起足下垂的發(fā)病率高達(dá)20%[2]。本組僅有6例出現(xiàn)神經(jīng)根刺激癥狀加重，經(jīng)術(shù)后脫水及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)等治療后恢復(fù)，無(wú)一例足下垂，這與兩側(cè)神經(jīng)根徹底減壓有關(guān)。

在徹底減壓的同時(shí)對(duì)滑脫椎體進(jìn)行適當(dāng)?shù)膹?fù)位，既可以達(dá)到間接減壓的效果、改善脊柱的生理曲度，又可以增加植骨床面積。但完全復(fù)位并非必須的選項(xiàng)，對(duì)Ⅰ度以內(nèi)的滑脫，勿刻意復(fù)位，Ⅱ度以上的滑脫盡可能復(fù)位，但不必強(qiáng)求解剖復(fù)位，因?yàn)閺?fù)位并非手術(shù)的目的，一味追求復(fù)位的效果，必然增加手術(shù)的創(chuàng)傷，得不償失。后路椎體間融合術(shù)由于對(duì)后部結(jié)構(gòu)破壞較大，往往需加內(nèi)固定。在徹底減壓的基礎(chǔ)上，將滑脫和失穩(wěn)的腰椎運(yùn)動(dòng)節(jié)段復(fù)位并堅(jiān)強(qiáng)固定，既能維持復(fù)位狀態(tài)并使失穩(wěn)的運(yùn)動(dòng)節(jié)段獲得即刻穩(wěn)定，又有利于早起下床活動(dòng)并能促進(jìn)植骨融合[3]。

但單一后路內(nèi)固定也只是臨時(shí)的措施，只有將失穩(wěn)的腰椎運(yùn)動(dòng)節(jié)段融合為一體才能真正達(dá)到最終的治療目的。Kai 等[4]認(rèn)為，目前合理的治療觀點(diǎn)是PLIF 附加椎弓根螺釘內(nèi)固定并行雙側(cè)關(guān)節(jié)突切除獲得自體骨。椎體間植骨融合技術(shù)是從90年代中期發(fā)展起來(lái)的一種新的脊柱融合技術(shù)[5]。生物力學(xué)和臨床研究表明，椎體間植骨融合器在脊柱融合術(shù)中的應(yīng)用能提高手術(shù)節(jié)段的穩(wěn)定性，恢復(fù)椎間隙高度同時(shí)促進(jìn)堅(jiān)強(qiáng)融合[6]。顯然，植骨融合是非常重要的手術(shù)程序。本組病例將取下的所有骨粒全部回植，先在椎間隙前方打壓植骨，再使用1枚融合器于椎弓根平面自后外向前內(nèi)方向斜向打入，融合器安裝位置介于PLIF 和TLIF 之間，其優(yōu)點(diǎn)在于避免了在安裝融合器的過(guò)程中對(duì)神經(jīng)根和硬膜囊過(guò)度牽拉造成的損傷，這可能是本組神經(jīng)并發(fā)癥少、融合率高的原因之一。研究表明，采用打壓植骨和1枚融合器結(jié)合的方法，增加了植骨床面積，又能維持復(fù)位后椎間隙的高度，促進(jìn)植骨融合、椎體間骨性融合，既保證了腰部生物力學(xué)的穩(wěn)定性，還可防止滑脫椎體復(fù)位后的丟失，避免后期椎間隙塌陷造成繼發(fā)性神經(jīng)根管狹窄[7]。然而椎間固定融合也有其弊端，一個(gè)運(yùn)動(dòng)節(jié)段的固定融合加重了相鄰運(yùn)動(dòng)節(jié)段的負(fù)荷，加速了相鄰運(yùn)動(dòng)節(jié)段的退變，可能出現(xiàn)新的不穩(wěn)，因此固定的范圍越小越好。本組全部采用單間隙融合固定，由于隨訪時(shí)間不夠長(zhǎng)，對(duì)是否加劇相鄰間隙的退變有待進(jìn)一步研究。

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