陳施展，張聰，姚一民，萬(wàn)宇，周玉科，王天雄，檀臻煒，何榮

（解放軍第452 醫(yī)院骨科，四川 成都 610021）

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折（osteoporotic vertebralcompression fracture，OVCF）是老年人常見(jiàn)的骨折。在影像設(shè)備輔助下經(jīng)皮向病椎注入骨水泥是治療OVCF 的有效方法。目前外科手術(shù)提出微創(chuàng)化、精準(zhǔn)手術(shù)的理念，以盡量減少副反應(yīng)。我科2002年10 月以來(lái)開(kāi)展經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）315例，我們隨機(jī)抽取60例患者，分成兩組，分別在三維CT 與C型臂X 線機(jī)引導(dǎo)下行經(jīng)皮椎體成形術(shù)，現(xiàn)就其手術(shù)效果及特點(diǎn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 60例患者均有腰背部疼痛，平臥位疼痛減輕，坐位或者站立時(shí)疼痛加重，查體胸椎或腰椎棘突有壓痛及叩擊痛。所有患者術(shù)前常規(guī)行胸腰椎正側(cè)位X 線片、MRI 及CT 檢查。在X 線片上明確椎體壓縮的程度，MRI 明確骨折新鮮程度，CT 檢查明確椎體骨皮質(zhì)、特別是后壁骨皮質(zhì)是否完整。所有病例均作雙能X 線骨密度檢查明確骨質(zhì)疏松壓縮骨折診斷。兩組臨床資料見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床資料

1.2 手術(shù)方法及術(shù)后處理 ①C 型臂X 線機(jī)引導(dǎo)PVP組：局麻后患者取俯臥位，胸骨柄以及髂前上棘水平墊置橫枕保持胸腰椎過(guò)伸。C 型臂X 線機(jī)透視定位傷椎椎弓根體表投影并做標(biāo)記。消毒鋪巾后，X線引導(dǎo)下由正位椎弓根的外上方（左側(cè)10 點(diǎn)鐘，右側(cè)2 點(diǎn)鐘）與矢狀面成約15°夾角進(jìn)行經(jīng)皮穿刺，穿刺針通過(guò)椎弓根，深度達(dá)椎體前1/3。確認(rèn)穿刺針位置良好后去除針芯。調(diào)制PMMA 骨水泥至粘稠狀態(tài)，在正、側(cè)位X 線間斷透視監(jiān)控下用注射器接穿刺針注入傷椎。X 線透視見(jiàn)骨水泥沿骨小梁間隙浸潤(rùn)，邊緣毛刺狀至骨皮質(zhì)為止，若發(fā)現(xiàn)骨水泥浸潤(rùn)至椎體后緣或向椎體外滲漏則立即停止推注。骨水泥完全硬化后，拔出穿刺針。②CT 引導(dǎo)PVP組：患者俯臥于CT 掃描床，根據(jù)影像資料初步確定病變椎體，并以其為中心沿棘突序列放一條10 cm 長(zhǎng)細(xì)金屬線，然后通過(guò)螺旋CT 進(jìn)行層距2 mm 的掃描，對(duì)病變椎體準(zhǔn)確定位并了解椎體后壁結(jié)構(gòu)是否完整、附件有否破壞等；根據(jù)軸位圖像確定穿刺點(diǎn)，同時(shí)測(cè)量穿刺點(diǎn)到金屬線的距離、穿刺點(diǎn)到目標(biāo)位置的距離和穿刺的方向與角度。局部麻醉后根據(jù)所測(cè)量的進(jìn)針點(diǎn)和方向穿刺，當(dāng)針尖進(jìn)入外層骨質(zhì)初步固定時(shí)，進(jìn)行CT 掃描，觀察位置及方向是否正確，否則要及時(shí)調(diào)整；進(jìn)針到預(yù)定深度，再次掃描確定針尖到理想位置。根據(jù)椎體情況，先注入骨水泥2～3 ml，立即進(jìn)行CT 掃描，如顯示注射量不足，再注入適量骨水泥（圖1～6）。維持約1 min 在骨水泥將要固化時(shí)拔針。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 10.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理分析；手術(shù)前、術(shù)后即刻、末次隨訪椎體后凸Cobb角、VAS 評(píng)分的比較采用析因分析，P＜0.05 為有顯著性差異。

2 結(jié)果

60例三維CT 與C 型臂X 線機(jī)引導(dǎo)經(jīng)皮椎體成形術(shù)注入骨水泥量2～6 ml，骨水泥在椎體內(nèi)填充范圍超過(guò)1/2（圖7，8）。隨訪9～24個(gè)月，平均13個(gè)月。術(shù)前、術(shù)后、末次隨訪比較及兩組間比較結(jié)果見(jiàn)表2、3。

表2 術(shù)前、術(shù)后、末次隨訪比較

表3 兩組間在穿刺次數(shù)、手術(shù)時(shí)間及骨水泥量的比較

3 討論

3.1 PVP 治療骨質(zhì)疏松癥的適應(yīng)證選擇及臨床療效

經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)（Percutaneous vertebroplasty，PVP）自1987年Galibert 等[1]首先用于治療椎體血管瘤取得良好止痛效果，椎體成形術(shù)迅速地成為治療與骨質(zhì)疏松有關(guān)的椎體壓縮骨折的選擇趨勢(shì)，1994年在美國(guó)被認(rèn)為是治療骨質(zhì)疏松引起椎體壓縮性骨折的首選方法，并在各國(guó)廣泛應(yīng)用均取得滿意臨床效果[2]。掌握恰當(dāng)?shù)倪m應(yīng)證是PVP 治療取得良好效果的關(guān)鍵，該術(shù)式能恢復(fù)壓縮椎體的強(qiáng)度和剛度、迅速有效緩解疼痛，但不能緩解神經(jīng)根或脊髓壓迫癥狀。因此術(shù)前應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)的影像學(xué)及臨床體檢以確定引起癥狀的患椎部位并排除腰椎退行性改變、椎管狹窄、椎間盤(pán)突出等原因引起的疼痛。對(duì)于新鮮壓縮性骨折要進(jìn)行脊柱穩(wěn)定性測(cè)定和評(píng)估，排外小關(guān)節(jié)或椎間關(guān)節(jié)脫位等脊柱失穩(wěn)，并行CT 檢查示骨折線越過(guò)椎體后緣或椎體后緣骨質(zhì)破壞、不完整為經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)的禁忌證。對(duì)于多發(fā)椎體骨折的PVP 治療要慎重，并降低患者的手術(shù)療效期望值，MRI 檢查示異常骨髓信號(hào)改變常反映骨折水腫是手術(shù)指征，骨髓信號(hào)正常者術(shù)后效果往往不明顯；對(duì)輕中度疼痛癥狀患者是否適合行PVP 治療目前仍有爭(zhēng)議，但我們認(rèn)為積極的手術(shù)治療能迅速穩(wěn)定椎體和防治后期椎體塌陷。

機(jī)械性、血管性、化學(xué)性、熱效應(yīng)等因素可能使周?chē)M織中感覺(jué)神經(jīng)末梢破壞，而且顯微骨折的固定和應(yīng)力的降低也能使疼痛減輕[3]，因此PVP 治療術(shù)后患者腰背疼痛強(qiáng)度均明顯緩解，本研究?jī)山M患者VAS 由術(shù)前平均8.1分降至術(shù)后的3.4，術(shù)后1～2年隨訪時(shí)仍能維持止痛效果，VAS 值平均3.2分。固化后的骨水泥除了可以迅速解除局部的疼痛，還能加固脊柱的前、中柱，使其恢復(fù)生物力學(xué)的穩(wěn)定性。Liebschner[4]通過(guò)生物力學(xué)試驗(yàn)證實(shí)，在用PVP 恢復(fù)骨折椎體硬度的過(guò)程中，小量的骨水泥（椎體體積的14%或3.5ML）即足夠?qū)⒆刁w的硬度恢復(fù)到骨折前的水平。本研究?jī)山M病例術(shù)后即刻和1～2年后末次隨訪時(shí)的椎體高度和椎體恢復(fù)率較術(shù)前均有明顯改善。與國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)結(jié)果[5、6]相似，本組病例經(jīng)初步臨床觀察也顯示PVP 是創(chuàng)傷小、止痛效果好、近中期療效良好的治療技術(shù)，值得推廣應(yīng)用。

3.2 三維CT 與C 型臂X 線機(jī)引導(dǎo)PVP 治療各自的優(yōu)缺點(diǎn)比較

椎體成形術(shù)的關(guān)鍵是準(zhǔn)確向病椎內(nèi)注入骨水泥，穿刺路線目前首選經(jīng)椎弓根入路技術(shù)，最常用的引導(dǎo)方式有X 線引導(dǎo)下的椎體成形術(shù)，成本較低，但C 型臂X 線機(jī)只能得到單維圖像，為確保穿刺的角度、方向、深度的準(zhǔn)確，要求有連續(xù)的X 線透視進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，對(duì)術(shù)者和患者人體存在連續(xù)X 線輻射的危害，而且其精確度仍較大程度依賴(lài)于操作者的手感，操作者穿刺過(guò)程中如果針尖偏向椎板內(nèi)側(cè)易損傷脊髓，或針尖偏向椎板外側(cè)易穿到椎體外側(cè)。而三維CT 導(dǎo)引下的PVP 通過(guò)CT 掃描能清晰顯示椎體、神經(jīng)、脊髓的橫斷面解剖，具有定位準(zhǔn)確、調(diào)整進(jìn)針位置方便的優(yōu)點(diǎn)，能明顯提高穿刺的成功率，節(jié)約手術(shù)時(shí)間，特別是對(duì)上胸椎或者中重度壓縮病例時(shí)優(yōu)勢(shì)明顯，而且術(shù)者可避免射線照射，有利于對(duì)長(zhǎng)期從業(yè)醫(yī)務(wù)人員的保護(hù)。本研究?jī)山M病例比較的統(tǒng)計(jì)結(jié)果也顯示了三維CT組的穿刺次數(shù)和手術(shù)時(shí)間上明顯優(yōu)于C 型臂X 線機(jī)。

X 線透視可提供兩個(gè)層面的即時(shí)圖象，而CT的缺點(diǎn)是僅能提供橫斷面的影像并確有延遲現(xiàn)象，因此在注射骨水泥時(shí)X 線可提供實(shí)時(shí)監(jiān)控而三維CT卻無(wú)法完成，只能根據(jù)事先判斷初次注射2.0～3.0 ml，然后立即進(jìn)行掃描，根據(jù)掃描重建圖象情況再進(jìn)行追加注射[7]。本研究中兩組病例相比較，三維CT組注入的骨水泥量明顯少于C 型臂X 線機(jī)，主要是由于不能實(shí)時(shí)監(jiān)視注射情況，為防止并發(fā)癥而選擇“寧少勿多”的原則進(jìn)行骨水泥注射，同時(shí)與間斷注射時(shí)阻力增大有關(guān)。

3.3 并發(fā)癥的比較和預(yù)防

準(zhǔn)確穿刺和適量骨水泥的注射是經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)防止并發(fā)癥的關(guān)鍵[8]。術(shù)前通過(guò)三維CT 測(cè)量椎弓根解剖長(zhǎng)軸與脊柱水平面的夾角可確定進(jìn)針的位置方向，測(cè)量椎弓根長(zhǎng)軸至椎體前緣的距離可指導(dǎo)術(shù)中穿刺的深度，測(cè)量骨折壓縮最嚴(yán)重的地方并注入骨水泥可保證撐開(kāi)效果和減少骨水泥滲漏，而C 型臂X 線機(jī)上形成的圖像固清晰度欠佳難以完成上述精細(xì)操作，因此在使用X 線引導(dǎo)時(shí)穿刺針寧外勿內(nèi)，理想的針尖位置應(yīng)達(dá)到椎體前中1/3 交界處，而且位于椎體上半部或下半部以避開(kāi)椎基底靜脈叢，針尖到達(dá)椎體后緣時(shí)確保不超出椎弓根內(nèi)緣而誤入椎管，不應(yīng)過(guò)分強(qiáng)調(diào)針尖要達(dá)到椎體中線，以免穿破椎弓根內(nèi)壁導(dǎo)致災(zāi)難性并發(fā)癥。

骨水泥滲漏是PVP 治療常見(jiàn)的并發(fā)癥，PVP 是在無(wú)擴(kuò)張椎體的情況下灌注骨水泥，灌注壓力較高，大大增加了滲漏的危險(xiǎn)性，據(jù)統(tǒng)計(jì)PVP 骨水泥滲漏率高達(dá)20%～73%，盡管絕大多數(shù)病程短暫、無(wú)神經(jīng)癥狀，但一旦出現(xiàn)癥狀需開(kāi)放手術(shù)或引起栓塞，后果較為嚴(yán)重[9]。Liebschner 等[4]認(rèn)為，椎體剛度的恢復(fù)與骨水泥的充填量緊密相關(guān)，骨水泥充填整個(gè)椎體的14%即可將破壞后的椎體剛度恢復(fù)到破壞前水平，最佳生物力學(xué)效果并不是來(lái)自過(guò)量充填而應(yīng)是骨水泥的椎體內(nèi)小量充填和對(duì)稱(chēng)分布。吳文堅(jiān)等[10]也認(rèn)為患者的臨床癥狀緩解和注入骨水泥量并沒(méi)有密切關(guān)系，沒(méi)有必要片面追求注入骨水泥的量。預(yù)防骨水泥滲漏發(fā)生應(yīng)進(jìn)行詳盡的術(shù)前影像學(xué)檢查評(píng)估、精確的術(shù)中穿刺定位、適量的骨水泥注入以及適時(shí)監(jiān)控。椎弓根穿刺針須穿刺至椎體中線的前1/3 以避開(kāi)椎體的Y 型靜脈叢分支，可大大降低骨水泥進(jìn)入靜脈回流系統(tǒng)的風(fēng)險(xiǎn)；骨水泥注射超過(guò)椎體中線后應(yīng)謹(jǐn)慎，達(dá)到椎體的后2/3 時(shí)則應(yīng)停止注射；骨水泥注射時(shí)存在一定阻力，如注射時(shí)阻力突然消失則警惕因椎體內(nèi)壓增高導(dǎo)致椎體破裂，應(yīng)立即停止注射；C 型臂X 線機(jī)監(jiān)控下進(jìn)行時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密觀察第1 ml 骨水泥的分布情況，若出現(xiàn)骨水泥外溢則暫停注射（此時(shí)主要是靜脈注射）；待骨水泥呈牙膏狀時(shí)向椎體內(nèi)注射，防止骨水泥注入時(shí)過(guò)于稀薄，發(fā)生骨水泥從椎體旁骨折縫隙滲漏；注射時(shí)應(yīng)不停變動(dòng)針尖方向使骨水泥能盡量均勻分布在椎體內(nèi)。

綜上所述，經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松引起椎體壓縮性骨折臨床效果良好，三維CT 與C型臂X 線機(jī)引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)療效無(wú)差別，三維CT 引導(dǎo)穿刺準(zhǔn)確率更高，C 型臂X 線機(jī)引導(dǎo)能夠?qū)崟r(shí)監(jiān)控骨水泥注射過(guò)程。如果穿刺在三維CT 引導(dǎo)成功后，注射骨水泥在C 型臂X 線機(jī)實(shí)時(shí)監(jiān)控注射過(guò)程，這樣能把并發(fā)癥減少到最低。

圖1 三維CT 引導(dǎo)穿刺

圖2 CT 引導(dǎo)穿刺橫切面

圖3 CT 引導(dǎo)穿刺矢狀位像

圖4 C 型臂X 線機(jī)引導(dǎo)穿刺

圖5 C 型臂X 線機(jī)引導(dǎo)穿刺側(cè)位像

圖6 C 型臂X 線機(jī)引導(dǎo)穿刺正位像

圖7 椎體成形術(shù)后CT 片

圖8 椎體成形術(shù)后X 線片

[1]Galibert P，Deramond H，Rosat P，et al.Preliminary note on the treatment of vertebral angioma by percutaneous acrylic vertebroplasty[J].Neurochirurgie，1987，33：166-168.

[2]AmarAP，Larsen DW，Esnaashari N，et al.Percutaneous trans pedicular polymethyl methacrylate vertebroplasty for treatment of spinal compression fractures[J].Neurosurgery，2001，49：1105-1115.

[3]Jensen ME，Evans AJ，Mathis JM，et al.Percutaneous polymethylmethacrylate vertebroplasty in the treatment of osteoporotic vertebral body compression fractures：technical aspects[J].AJNR，1997，18：1897.

[4]Liebschner MA，Rosenberg WS，Keaveny TM.Effects of bone cement volume and distribution on vertebral stiffness after verteb roplasty[J].Spine，2001，26：1547-1554.

[5]Bascoulergue Y，Duquesnel J，Leclercq R，et al.Percutaneous injection of methyl methacrylate in the vertebral body for the trestment of various diseases：percutaneous vertebroplasty（abstract）[J].Radiology，1988，169：372.

[6]楊中華，崔青，董占引.經(jīng)皮穿刺椎體成型術(shù)治療老年性骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的療效分析[J].中國(guó)骨質(zhì)疏松雜志，2005，11（4）：485-487.

[7]鄧忠良，謝維波，任廣軍，等.CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)的初步應(yīng)用[J].重慶醫(yī)學(xué)，2002，31（12）：1159-1160.

[8]童國(guó)海，陳瑋，王毅，等.經(jīng)皮椎體成形術(shù)的常見(jiàn)并發(fā)癥及其預(yù)防[J].臨床放射學(xué)雜志2003，22（11）：966-969.

[9]鄭召民.經(jīng)皮椎體成形術(shù)和經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)災(zāi)難性并發(fā)癥——骨水泥滲漏及其預(yù)防[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2006，86（43）：3027-3030.

[10]吳文堅(jiān)，梁裕，鄭濤，等.椎體壓縮性骨折疼痛環(huán)節(jié)程度與骨水泥充盈程度的關(guān)系[J].中國(guó)臨床康復(fù)雜志[J].2005，38（9）：30-32.