呂輝照,陳陽(yáng),趙楓,曹杰,陳超

（解放軍第180 醫(yī)院骨二科，福建 泉州 362000）

間融合術(shù)被認(rèn)為是腰椎退行性失穩(wěn)的理想治療方法，應(yīng)用雙側(cè)Cage 進(jìn)行后路腰椎椎間融合已成為標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。但是偶爾由于技術(shù)原因術(shù)中只能放置單枚Cage，例如引起出血的硬膜外血管叢、狹窄的椎間隙、變異的神經(jīng)根阻礙椎間盤的顯露，或者初次手術(shù)后粘連難以牽開神經(jīng)根等原因。單枚Cage 是否能提供與雙枚Cage 融合相同的穩(wěn)定性、強(qiáng)度和融合率尚不明確。本研究著重對(duì)這個(gè)問(wèn)題進(jìn)行探討，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在2004-03-2008-02 間，我院進(jìn)行了100例椎弓峽部裂性腰椎滑脫（Meyerding I 級(jí)或II 級(jí)）患者的前瞻性研究，患者接受椎管減壓、單節(jié)段釘棒內(nèi)固定和單枚或雙枚Cage 椎間植骨融合術(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：腰背部疼痛、活動(dòng)障礙伴或不伴有下肢疼痛等神經(jīng)癥狀；至少保守治療6周無(wú)效；在相應(yīng)節(jié)段MRI 檢查中證實(shí)椎管狹窄；側(cè)位X 線片證實(shí)腰椎弓峽部裂性滑脫I～I(xiàn)I 度。排除標(biāo)準(zhǔn)：椎體骨折；感染；腫瘤；局部擁有1 次以上手術(shù)；超過(guò)一個(gè)節(jié)段的椎管狹窄；涉及交通事故或工傷事故相關(guān)的訴訟。

所有患者根據(jù)信封分組法隨機(jī)分為兩組，單數(shù)者為A組，雙數(shù)者為B組。9例患者失去隨訪，將其排除在外，其余91例患者隨訪至少2年。A組為單Cage組，患者47例，主要癥狀為腰背痛36例，下肢痛40例；滑脫節(jié)段L5-S130例，L4-517例；慢性內(nèi)科疾病18例。B組為雙Cage組，患者44例，主要癥狀為腰背痛38例，下肢痛41例；滑脫節(jié)段L5-S130例，L4-514例；慢性內(nèi)科疾病18例。兩組患者年齡、性別差異、手術(shù)節(jié)段和相關(guān)的慢性內(nèi)科疾病數(shù)無(wú)顯著差異（表1）。

1.2 手術(shù)技術(shù)

所有患者均由同一組手術(shù)醫(yī)生采用標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)技術(shù)進(jìn)行[1]。完整的后路椎管減壓包括全椎板切除、椎間盤切除和神經(jīng)根管減壓。融合過(guò)程由單枚或雙枚填充自體骨的GEB Cage（北京威高亞華）及4枚椎弓根釘系統(tǒng)（北京威高亞華，PATH5.5 胸腰椎釘棒系統(tǒng)）共同完成。植骨來(lái)源為髂嵴部取骨和椎管減壓所獲得的椎板和棘突骨質(zhì)。術(shù)后絕對(duì)臥床1個(gè)月后，患者在胸腰支具保護(hù)下活動(dòng)，其中支具需配帶3個(gè)月。

1.3 臨床評(píng)估

根據(jù)疼痛視覺(jué)評(píng)分表（visual analogue scale，VAS）評(píng)估腰背部和下肢疼痛改善程度，Oswestry 功能障礙問(wèn)卷表（Oswestry Disability Questionaire）分析功能障礙程度[2]，Kirkaldy-Willis 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（Kirkaldy-Willis Critiria）分析綜合臨床療效[3]。所有臨床分析包括術(shù)前、術(shù)后1年和術(shù)后2年的結(jié)果。另外，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中及術(shù)后第1 天的失血量和術(shù)后并發(fā)癥也被記錄下來(lái)。

1.4 影像學(xué)評(píng)估

滑脫程度以滑脫椎體相對(duì)下位椎體的前移百分度表示。椎間隙融合標(biāo)志：側(cè)位X 線片上見(jiàn)到Cage前方骨橋形成，或過(guò)伸過(guò)屈位上椎間隙夾角小于5o的活動(dòng)度，并且Cage周圍沒(méi)有X 線透亮區(qū)或Cage移位[4]。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 11.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。卡方檢驗(yàn)（Chi-Squared test）用于統(tǒng)計(jì)非連續(xù)性數(shù)據(jù)，t 檢驗(yàn)用于統(tǒng)計(jì)連續(xù)性數(shù)據(jù)。

2 結(jié)果

A組平均手術(shù)時(shí)間為144 min（100～240 min），B組為167 min（110-270 min），兩組手術(shù)時(shí)間有非常顯著性差異（P＝0.0002）。術(shù)中及術(shù)后24 h 總出血量A組為756 ml（510-1440 ml），B組為817 ml（620-1730 ml），兩組總出血量有非常顯著性差異（P＜0.0001）。術(shù)后并發(fā)癥：A組包括1例暫時(shí)性神經(jīng)麻痹、1例深部感染；B組包括1例暫時(shí)性神經(jīng)麻痹、1例永久性神經(jīng)麻痹和1例深部感染。術(shù)后感染經(jīng)切開引流和應(yīng)用敏感抗生素治愈，沒(méi)有患者需要行翻修術(shù)。兩組患者腰背部疼痛及下肢疼痛均有顯著改善（P＜0.001），組間比較沒(méi)有顯著性差異（P＞0.05）。兩組在平均Oswestry 評(píng)分上沒(méi)有顯著性差異（P＞0.05）（表2）。在Kirkcaldy-Willis 評(píng)分上，A組的1年優(yōu)良率為89.4%，2年優(yōu)良率為85.1%，B組的相應(yīng)指數(shù)90.9%、84.1%（表3），兩組比較也沒(méi)有顯著差異。兩組病例的術(shù)后及術(shù)后第1、2年的平均滑移程度見(jiàn)表4，比較無(wú)顯著性差異。兩組各階段的融合率見(jiàn)表5，比較無(wú)顯著性差異。

3 討論

腰椎椎間融合術(shù)的目的是減輕神經(jīng)根壓迫并達(dá)到腰椎的穩(wěn)定性，后路椎間融合允許將植骨塊放置在靠近椎體運(yùn)動(dòng)軸線上，骨融合后將提供更大的強(qiáng)度和穩(wěn)定性，而且Cage 的使用可以增加椎間隙高度和神經(jīng)根管的高度。

腰椎Cage 融合的臨床療效已有廣泛報(bào)道。2005年McAfee 等[5]報(bào)道120例腰椎滑脫的患者采用經(jīng)椎間孔單枚Cage 腰椎椎間融合術(shù)治療，融合率達(dá)97.5%。Fogel[6]和Zhao[7]在雙枚Cage 腰椎融合術(shù)的研究中報(bào)道的融合率分別為93.4%和95.9%。但腰椎滑脫行單、雙枚Cage 融合術(shù)之間的臨床療效比較鮮有報(bào)道。

最近的生物力學(xué)研究表明，經(jīng)椎間孔單枚Cage腰椎椎間融合與經(jīng)后路雙枚Cage 腰椎椎間融合術(shù)的初始穩(wěn)定性和強(qiáng)度沒(méi)有顯著性差異[8]。Chen 等[9]在豬的模型中發(fā)現(xiàn)單枚Cage 聯(lián)合單側(cè)椎弓根螺釘固定的效果與單枚Cage 聯(lián)合雙側(cè)椎弓根螺釘固定相似。Kettler 等[10]報(bào)道在人類尸體中單枚Cage 融合的穩(wěn)定性與雙枚Cage 相似，Cage 的位置不會(huì)影響脊柱序列的穩(wěn)定性，結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性主要由雙側(cè)椎弓根螺釘形成。在我們的研究中，A組應(yīng)用了單枚楔形的Cage，而B組則應(yīng)用雙枚Cage。在兩組病例術(shù)后2年的平均滑脫程度降低至10%，A組和B組的改善程度無(wú)顯著性差異，這說(shuō)明單、雙枚Cage 聯(lián)合椎弓根系統(tǒng)的穩(wěn)定性無(wú)顯著性差異。

椎間隙的最大可用植骨面積上的骨移植對(duì)于融合的成功至關(guān)重要。Prolo、Oklund 和Butcher[11]報(bào)道要達(dá)到成功的融合，77%以上的可用椎間隙空間內(nèi)應(yīng)充滿移植骨。CT 掃描研究顯示單枚Cage 經(jīng)椎間孔腰椎間融合術(shù)時(shí)，應(yīng)該切除終板橫斷面56%以上的軟骨才能保證順利融合。單枚Cage 只占用小部分的終板面積，因此額外的植骨應(yīng)填實(shí)在Cage周圍，盡量充滿椎間隙空間[12]。我們的研究結(jié)果顯示，兩組病例具有相似的椎間隙融合率，融合率與Cage 的數(shù)量無(wú)關(guān)，而與有效植骨面積有關(guān)。

雙枚Cage 融合的不利影響是增加了硬膜外出血和神經(jīng)根牽拉并發(fā)傷、硬膜囊撕裂的風(fēng)險(xiǎn)。部分研究報(bào)道了使用雙枚Cage 融合時(shí)較高的并發(fā)癥發(fā)生率。Elias 等[13]在67例單純使用雙枚帶螺紋Cage 行椎間融合術(shù)的患者中發(fā)現(xiàn)15%的硬膜囊撕裂和術(shù)后神經(jīng)根損傷的發(fā)生率，其中在這10例術(shù)后神經(jīng)根病的患者中，6例在MRI 上顯示硬膜上纖維化，1例蛛網(wǎng)膜炎，1例復(fù)發(fā)性椎間盤突出，另外有1例出現(xiàn)永久性運(yùn)動(dòng)障礙和性功能障礙。Okuyama 等[14]研究了腰椎椎間融合聯(lián)合椎弓根螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定的病例后，發(fā)現(xiàn)8%的神經(jīng)病損率，他認(rèn)為雙側(cè)融合手術(shù)技術(shù)要求高，并且并發(fā)癥率也較高。然而在我們的研究中，兩組的并發(fā)癥發(fā)生率相似，A組為13%（47例中占6例），B組為14%（44例中占6例），兩組均未出現(xiàn)硬膜囊撕裂的并發(fā)癥，這可能與經(jīng)后正中入路可以行雙側(cè)椎板減壓，增加硬膜囊和神經(jīng)根的顯露有關(guān)。神經(jīng)根病損發(fā)生率較低：A組為2.1%（47例中占1例），B組為4.5%（44例中占2例）。術(shù)后神經(jīng)根病損與術(shù)中為在椎間隙內(nèi)裝入較大的Cage 時(shí)將硬膜囊和神經(jīng)根向內(nèi)側(cè)過(guò)度牽拉的程度有關(guān)。

綜上所述，我們的研究表明單枚或者雙枚Cage腰椎間融合聯(lián)合椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療腰椎滑脫，具有相同的融合率和臨床療效，并發(fā)癥發(fā)生率相似。

表1 兩組腰椎滑脫患者一般情況

表2 兩組患者疼痛與功能障礙評(píng)分

表3 總體療效比較

表4 椎體滑脫度

表5 融合率比較

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