蘇國宏，朱俊琛，羅建明，鄭根賢 指導(dǎo)：魏福良

（安徽中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，合肥 230061）

肩周炎俗稱“漏肩風(fēng)”、“肩凝癥”和“五十肩”等，屬中醫(yī)痹癥范疇。是由肩關(guān)節(jié)周圍肌腱、肌肉、滑囊和關(guān)節(jié)囊等軟組織的慢性炎癥、粘連引起的以肩關(guān)節(jié)周圍疼痛、運(yùn)動(dòng)受限為主要癥狀的癥候群。因疼痛、功能受限給患者帶來極大痛苦，生活、工作受到極大的影響。該病的非手術(shù)治療方法種類繁多，如功能鍛煉、藥物、針灸、推拿等等。但普遍存在療效不確定、療程長等問題。筆者于2010-7-2011-12 應(yīng)用臂叢神經(jīng)阻滯下肩關(guān)節(jié)松解加推拿治療重癥肩周炎患者，效果良好。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 患者均來自于安徽中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，按就診的先后順序隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各32例。治療組男12例，女20例；年齡最小20歲，最大75歲，平均55.96歲；病程1 月～10 月；對(duì)照組男13例，女19例；年齡最小25歲，最大72歲，平均56.13歲；病程1 月～8 月；兩組患者在性別、年齡、病程方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照國家中醫(yī)藥管理局制定的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[1]中肩周炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①多發(fā)于中老年人，或繼發(fā)于肱二頭肌腱炎或上肢創(chuàng)傷；②肩部疼痛、壓痛、放射痛，夜間疼痛加劇；③活動(dòng)受限，以上肢上舉、后伸、外展、內(nèi)旋最為明顯；④可有三角肌腫脹，后期可有肌萎縮；⑤肩關(guān)節(jié)X 線檢查多為陰性，部分患者可有肌腱鈣化、骨質(zhì)疏松或增生。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②自愿接受隨機(jī)分組；③在接受本療法前一周內(nèi)未接受其他相關(guān)的治療；④患者簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①頸椎病、肩關(guān)節(jié)結(jié)核、腫瘤、感染者；②皮膚溫覺感覺遲鈍者；③妊娠婦女及哺乳婦女；④順應(yīng)性差，不能堅(jiān)持本方案或可能影響療效觀察者；⑤患肢有血管、神經(jīng)損傷史者；⑥合并嚴(yán)重心、肝、腎疾病者；⑦合并肩關(guān)節(jié)外傷，尚未痊愈者；⑧麻醉禁忌者；⑨相關(guān)藥物過敏者。

1.5 治療方法

1.5.1 治療組

（1）臂叢麻醉下手法松解 為確保安全及無菌操作，治療在手術(shù)室進(jìn)行?；颊咂脚P于手術(shù)床上，在患側(cè)鎖骨中點(diǎn)上方按外科手術(shù)要求皮膚消毒后，鋪無菌洞巾，戴無菌手套，用1%鹽酸利多卡因注射液進(jìn)行鎖骨上肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。待患側(cè)上肢深、淺感覺均消失，肌肉完全松弛后進(jìn)行手法松解。囑患者取仰臥位，術(shù)者站于床邊，一手固定患肩，另一手握住患者腕部，反復(fù)環(huán)行轉(zhuǎn)動(dòng)肩關(guān)節(jié)，幅度由小到大，以進(jìn)一步放松肩部肌肉。然后術(shù)者一手握住患肢前臂，一手握住肩部，將患肢外展90°，再將患肢向頭部方向上舉，并徐徐向床面方向按壓，直至將上肢貼于床面，臂上舉達(dá)180°。然后扶患者挺腰坐穩(wěn)，將患肢徐徐內(nèi)旋，使手指觸及對(duì)側(cè)肩胛骨，手在頭后能摸到對(duì)側(cè)耳朵；患肢內(nèi)收使肘關(guān)節(jié)達(dá)胸骨中線，肘關(guān)節(jié)貼到胸部，掌心到達(dá)對(duì)側(cè)肩部；患肢屈肘，術(shù)者將患肢手掌背面緊貼患者背部，使其肩關(guān)節(jié)內(nèi)收屈肘，順勢徐緩用力牽引使其手指盡量觸及對(duì)側(cè)肩胛骨下角。在松解過程中，?？陕牭健八凰弧敝毫崖?，并且手下有失去阻力感覺，提示粘連已被有效松解。術(shù)后用三角巾將患肢懸吊于胸前以防肩關(guān)節(jié)脫位。術(shù)后第2天進(jìn)行推拿治療。

（2）推拿治療 患者坐位，醫(yī)者用一手托住患肢上臂使其盡量外展，另一手用一指禪、滾、揉、拿、捏、按法施術(shù)，重點(diǎn)在肩前部、三角肌部及肩后部。同時(shí)配合患肢的被動(dòng)外展、外旋和內(nèi)旋活動(dòng)，在活動(dòng)到最大角度時(shí)保持一定外力并停留10～15 秒，動(dòng)作幅度由小到大，循序漸進(jìn)，手法要?jiǎng)幼魅岷停屑纱直┯昧??；顒?dòng)次數(shù)可分別操作10 次左右，用力以患者能忍受為度。最后用搓法、擦法、拔伸法、抖法作用于患肢5 次結(jié)束手法治療。在推拿治療的過程中，對(duì)患者主觀感覺疼痛的部位和肌肉張力增高的部位，是施治的重點(diǎn)部位。每日1 次，10 次為1 療程。

1.5.2 對(duì)照組 采用針灸及推拿治療。

（1）針灸治療 針刺主要選取患側(cè)大椎、巨骨、肩髃、肩前、肩貞、臂臑、曲池、手三里、合谷、條口等穴位。選用0.30 mm×40 mm 華佗牌一次性針灸針，用75%酒精棉球消毒皮膚，刺入穴位，以得氣為度，各穴每隔10 min 行針1 次，留針30 min。針后肩部用特定電磁波照射（TDP），保持距離25 cm 左右，注意不能燙傷皮膚，以皮膚潮紅為度。每日1 次，10 次為1 療程。所有患者均治療2個(gè)療程。治療2個(gè)療程后統(tǒng)計(jì)療效。

（2）推拿治療與治療組相同。

（3）功能鍛煉全部患者均行蝎子爬墻、手拉滑車、彎腰劃圈、體后拉肩、雙手托天等練功動(dòng)作，每次20 min，每日3 次。

2 療效觀察

2.1 疼痛程度 采用疼痛視覺模擬評(píng)分法（Visual Analogue Scale，VAS）觀測患者肩部疼痛程度。用一條10 cm長的水平標(biāo)尺，兩端分別表示“無痛”（0）和“劇烈疼痛”（10）。被測者根據(jù)其感受程度，在相應(yīng)部位作標(biāo)記，得到疼痛分值。

2.2 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照國家中醫(yī)藥管理局制定的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[1]治愈：肩部疼痛消失，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍恢復(fù)正常；顯效：肩部疼痛明顯緩解，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍明顯改善；有效：肩部疼痛基本緩解，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍部分改善；無效：癥狀、體征均無好轉(zhuǎn)。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 對(duì)采集到的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。方法是：計(jì)數(shù)資料用X2檢驗(yàn)、計(jì)量資料用t 檢驗(yàn)。

2.4 治療結(jié)果

（1）兩組患者疼痛程度的比較兩組治療前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性；兩組治療后VAS評(píng)分均較治療前降低（治療組：t=41.750，P=0.000；對(duì)照組：t=30.256，P=0.000）；但治療后治療組VAS 評(píng)分的降低程度較對(duì)照組明顯（t=8.485，P=0.000），說明治療組止痛作用明顯優(yōu)于對(duì)照組。見表1

表1 兩組患者疼痛VAS 評(píng)分±s

（2）兩組綜合療效比較兩組綜合療效比較，治療組優(yōu)于對(duì)照組（x2=9.057 P＞0.01）。雖然對(duì)照組也有很高的有效率，但從愈顯率來分析則治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組。尤其是從治愈情況來分析則突出顯示治療組的優(yōu)勢。見表2

表2 兩組綜合療效比較例

3 討論

肩周炎好發(fā)于40歲以上的患者，女多于男（約3：1），左肩多于右肩，肩周炎病因至今不清[2]。一般認(rèn)為其發(fā)生與肩關(guān)節(jié)的退行性變、肩部的慢性勞損、急性外傷、受涼、感染、活動(dòng)減少等因素有關(guān)。上述因素造成肩關(guān)節(jié)周圍肌腱、韌帶、滑囊、肌肉、關(guān)節(jié)囊的增生、粗糙、粘連，產(chǎn)生疼痛和運(yùn)動(dòng)受限。肩周炎雖有自愈傾向，但因后期粘連非常緊，甚至與骨膜粘連，此時(shí)疼痛雖然消失，而功能障礙難以恢復(fù)。其病理改變主要發(fā)生在盂肱關(guān)節(jié)，其周圍的聯(lián)合肌腱與關(guān)節(jié)囊緊密相連，附著于肱骨上端如袖套狀，稱為肩袖；肩袖是肩關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)受力最大的結(jié)構(gòu)之一，易于損傷；肱二頭肌腱長頭經(jīng)過肱骨結(jié)節(jié)間溝的骨纖維段是炎癥好發(fā)之處，肱二頭肌腱短頭受炎癥影響后肌肉痙攣而影響肩外展、后伸。

基于以上病因病理，筆者采取臂叢神經(jīng)麻醉下行肩關(guān)節(jié)松解術(shù)，能使患者肌肉松弛，更有利于松解，手法松解粘連徹底，使患者減少痛苦，松解過程中疼痛程度完全可以承受，甚至無痛，尤其適用于中、重度的肩周炎患者。本研究通過治療組與對(duì)照組比較，也印證了臂叢神經(jīng)麻醉下行肩關(guān)節(jié)松解術(shù)對(duì)肩周炎治療效果更好[3]。配以適當(dāng)?shù)耐颇弥委熆梢造柟摊熜?、減少術(shù)后疼痛及再粘連的發(fā)生。

臂叢阻滯一定要注意無菌操作，防止感染等并發(fā)癥，因此我們的治療在手術(shù)室進(jìn)行，并按照外科手術(shù)的要求。肩關(guān)節(jié)手法松解動(dòng)作要盡量輕柔，切忌用暴力以免損傷關(guān)節(jié)囊、造成肩關(guān)節(jié)脫位及骨折等意外情況。肩關(guān)節(jié)松解后的推拿治療應(yīng)柔和、有力、滲透，以達(dá)理筋通絡(luò)、行痹止痛、滑利關(guān)節(jié)之目的，加速氣血運(yùn)行，促使炎癥吸收，防止再次粘連，使肩關(guān)節(jié)的功能得以恢復(fù)正常，患者感覺舒適。

術(shù)后指導(dǎo)患者進(jìn)行積極而適度的功能鍛煉，有助于促進(jìn)血液循環(huán)、改善肌力、增強(qiáng)療效、縮短病程，且可預(yù)防肌肉、肌腱、關(guān)節(jié)囊、肩周滑囊等組織的再次粘連、攣縮，促進(jìn)萎縮肌肉恢復(fù)，既可提高治療效果又可增加患者治療的信心[4]。有利于肩關(guān)節(jié)正?；顒?dòng)的恢復(fù)。

雖然目前用于肩周炎治療的手段有很多，如針灸治療、推拿治療、中西藥口服、藥物外敷、磁療、水療、小針刀治療等等。但單一療法的臨床效果并不十分理想，普遍存在療效不確切、療程長等問題。本療法（臂叢阻滯下手法松解肩關(guān)節(jié)）松解只進(jìn)行1 次即可，不僅能使患者在無痛的情況下最快地緩解粘連癥狀，改變疼痛-痙攣缺血-疼痛的惡性循環(huán)，患者亦易于接受，很好的克服了療效不確切、療程長等問題，明顯提高了肩周炎的治療效果，值得臨床推廣使用。

[1]國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[s].南京：南京大學(xué)出版社，1994.186-187.

[2]胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實(shí)用骨科學(xué)[M].第3 版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2005.1614.

[3]莊心良，曾因明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué)：下冊(cè)[M].第3 版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006.2559-2562.

[4]楊時(shí)光，劉有亮，張少文.無痛性肩關(guān)節(jié)松解術(shù)治療肩關(guān)節(jié)周圍炎[J].中醫(yī)正骨，2007：19（4）：40.