劉春紅 梁華峰 馮麗娜 孫 侃 唐 娟 徐上知 王 宏

(石河子大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，新疆 石河子 832008)

腦梗死后認知功能障礙是腦卒中最常見并發(fā)癥，可嚴重影響腦梗死患者的神經(jīng)功能缺損和日常生活活動能力。調(diào)查結果表明，卒中后認知功能障礙的發(fā)病率為48.38% ～61%〔1，2〕。卒中后認知功能障礙影響神經(jīng)功能的恢復和日常生活活動能力的提高。本文探討腦梗死后認知功能障礙的影響因素和臨床特征，旨在發(fā)現(xiàn)腦梗死認知功能障礙與多因素的相關性，進行早期干預。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2007年12月1日至2010年12月1日間入住本科通過頭顱CT或MRI確診為腦梗死，臨床均符合第四屆全國腦血管病會議修訂的腦血管病診斷標準〔3〕;共收集314例腦梗死患者，其中首發(fā)腦梗死組121例，男74例，女47例，年齡30～81歲，平均年齡(58±10.1)歲，有輕度言語障礙者18例，有肢體癱瘓者83例，余為肌力正常合并其他神經(jīng)功能缺損癥狀，文化程度:文盲17人，小學34，中學33，高中26人，大學11人。再發(fā)腦梗死組193例，男118例，女75例，年齡32～82歲，平均年齡(59±10.3)歲，有輕度言語障礙者28例，有肢體癱瘓者142例，余為肌力正常合并其他神經(jīng)功能缺損癥狀，文化程度:文盲23人，小學63，中學55，高中38人，大學14人。正常對照組來自我院同期門診就診病人，就診后行頭顱CT或MRI檢查正常，共62例，男37例，女25例，年齡30～78歲，平均年齡(57±10.5)歲，文化程度:文盲7人，小學20，中學18，高中12人，大學5人。所入選者均進行頭顱CT或MRI檢查，并符合以下幾點:①神志清晰，能配合檢查;②無嚴重心、肺、腎、肝等功能損害;③排除其他內(nèi)科及腦器質(zhì)性疾病;④既往無腦和其他嚴重軀體疾病和精神疾病史;⑤排除有焦慮抑郁障礙患者。對照組與腦梗死組在年齡、性別和文化程度分布方面無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

1.2 研究方法 腦梗死組患者入院后3～10 d進行簡易智能精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)測評認知功能障礙，MMSE27～30分，大專及以上＜27分，初中及以上 ＜24分，小學及小學以下＜20分，文盲＜17分為認知功能障礙，同時測評入院時、出院時的美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中評分(NIHSS)和日常生活活動能力Barthel指數(shù)(BI)評分。記錄頭顱CT或MRI所示腦神經(jīng)功能損害部位及病灶個數(shù)。腦梗死患者記錄入院時血糖、血脂、血壓數(shù)據(jù)，記錄吸煙及飲酒史。記錄患者住院天數(shù)。正常對照組就診后行頭顱CT或MRI檢查正常，進行簡易智能精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)測評認知功能障礙。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS13.0軟件進行分析。計量資料首先進行方差齊性檢驗，方差齊用t檢驗，方差不齊，用非參數(shù)兩樣本比較的Wilcoxon比較，計數(shù)資料采用例數(shù)進行描述，兩指標間的相關性檢驗采用R×C列聯(lián)表χ2檢驗。

2 結果

2.1 正常組、腦梗死后認知功能障礙的患病 在62例正常組認知功能障礙占9.7%，121例首發(fā)腦梗死組占34.7%，193例再發(fā)腦梗死組占60.6%，腦梗死組認知功能障礙發(fā)生率高于正常組 (P=0.000)，再發(fā)腦梗死組更易導致認知功能障礙 (P=0.000)。

2.2 腦梗死后認知功能障礙與各因素的關系 高齡、多發(fā)病灶、高血壓、糖尿病、高脂血癥可導致腦梗死后認知功能障礙增加，尤其是再發(fā)腦梗死患者，合并吸煙及飲酒再發(fā)腦梗死患者認知功能障礙增加 (P＜0.005，P＜0.001)。見表1。

2.3 腦梗死后認知功能障礙與影像結果比較 左大腦半球病變、腦葉病變、白質(zhì)病變、腦萎縮可導致腦梗死后認知功能障礙，特別是再發(fā)腦梗死更易導致認知功能障礙，尤其是腦葉病變、白質(zhì)病變、腦萎縮尤為顯著 (P＜0.005，P＜0.001)。見表2。

2.4 腦梗死后認知功能障礙的MMSE臨床特征比較 腦梗死后認知功能障礙主要表現(xiàn)在記憶力方面，尤其是注意力和計算力、回憶力的減退尤為顯著 (P＜0.005，P＜0.001)。見表3。

2.5 腦梗死后認知功能障礙與預后的關系 首發(fā)腦梗死組、再發(fā)腦梗死組合并認知功能障礙在住院天數(shù)有統(tǒng)計學意義(P＜0.001);首發(fā)腦梗死組、再發(fā)腦梗死組合并認知功能障礙入院時NIHSS評分無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05);在入院時BI有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05);在出院時NIHSS評分和BI有統(tǒng)計學意義 (P＜0.001)。首發(fā)腦梗死組、再發(fā)腦梗死組合并認知功能障礙日常生活能力低下，與無認知功能障礙腦梗死相比預后不良。見表4。

表1 腦梗死后有無認知功能障礙與各因素的關系(n)

表2 腦梗死后有無認知功能障礙與梗死部位的比較(n)

表3 腦梗死后認知功能障礙與正常組MMSE臨床特征比較(±s)

表3 腦梗死后認知功能障礙與正常組MMSE臨床特征比較(±s)

0.43 7.6±1.43首發(fā)腦梗死組(2)121 22.50±6.17 7.69±1.69 1.92±0.98 2.45±1.54 1.65±0.97 7.79±1.73再發(fā)腦梗死組(3)193 19.25±6.12 7.84±1.86 1.42±0.98 1.88±1.64 1.25±0.94 7.86±1.9(2)與(1)(u/t值，P 值) －2.995，0.003 －0.575，0.552 －6.444，0.003 －9.008，0.000 －7.786，0.000 －0.58，0.562(3)與(1)(u/t值，P 值) －7.289，0.000 －0.505，0.613 －9.285，0.000 －10.331，0.000 －9.924，0.000 －0.67，0.712(2)與(3)(u/t值，P 值) 4.566，0.000 4.034，0.000 4.329，0.000 －2.845，0.004 3.607，0.000 －4.545，定向力 記憶力 注意力和計算力 回憶力 語言能力正常組(1) 62 25.6±3.15 7.8±1.49 2.8±0.39 4.5±0.59 2.7±組別 n MMSE 0.000

表4 腦梗死后認知功能障礙與預后的關系(±s)

表4 腦梗死后認知功能障礙與預后的關系(±s)

組別 n 住院天數(shù)(d) 入院時(分)出院時(分)NIHSS BI首發(fā)腦梗死組認知功能障礙 42 16.83±3.30 15.67±4.22 34.76±6.53 13.21±3 NIHSS BI.96 40.71±6.59無認知功能障礙79 10.36±2.20 15.92±4.22 37.63±7.37 8.44±3.62 58.2±13.60(u/t值，P 值) －7.951，0.000 －0.318，0.751 －2.112，0.037 6.676，0.000 －7.613，0.000再發(fā)腦梗死組認知功能障礙117 19.69±3.04 15.09±3.51 37.39±9.04 13.53±3.15 41.50±9.52無認知功能障礙76 12.72±2.73 14.17±2.85 40.26±7.07 8.46±2.90 72.3±10.75(u/t值，P 值) 16.181，0.000 1.899，0.059 －2.341，0.020 11.278，0.000 －11.194，0.000

3 討論

本研究首發(fā)腦梗死后認知功能障礙為34.7%，再發(fā)腦梗死后認知功能障礙為60.6%，首發(fā)腦梗死后認知功能障礙發(fā)病比報道低，再發(fā)腦梗死后認知功能障礙發(fā)病與報道相符〔1，2〕。

腦梗死后認知功能障礙的發(fā)病機制可能有以下幾種學說:①腦缺血器質(zhì)性損害本身直接造成神經(jīng)元損害，導致認知功能下降〔4〕。②皮質(zhì)與皮質(zhì)下區(qū)域的聯(lián)系中斷，導致思維活動神經(jīng)傳導障礙，導致認知功能下降〔5〕。③腦梗死后認知障礙是血管性危險因素、腦血管損害和遺傳因素之間相互作用的結果〔6〕。因此再發(fā)腦梗死后發(fā)生認知功能障礙較首發(fā)腦梗死高。有研究表明年齡對卒中后認知功能障礙有影響，并認為年齡是與卒中有關的癡呆的一個巨大的危險因素〔7〕。Bowler等〔8〕認為腦梗死的數(shù)量及位置等是引起認知功能障礙的關鍵因素，首發(fā)ACI患者認知功能障礙與梗死灶數(shù)量有關，多發(fā)ACI患者較單發(fā)者更易發(fā)生認知功能障礙。有研究證明〔9，10〕高血壓、糖尿病、高脂血癥對認知功能障礙有影響，長期高血壓、慢性高血糖及高血脂導致動脈硬化，對腦血管的毒性作用，與激活凋亡相關蛋白引起神經(jīng)細胞損傷，導致認知功能障礙。崔勇等〔11〕報道高齡、糖尿病、高血壓、高血脂是腦梗死后發(fā)生認知功能障礙的危險因素，本研究同樣發(fā)現(xiàn)高齡、多發(fā)病灶、高血壓、糖尿病、高脂血癥可導致腦梗死后認知功能障礙增加，特別是再發(fā)腦梗死患者，吸煙及飲酒對首發(fā)腦梗死后認知功能障礙患者影響無統(tǒng)計學意義，但對再發(fā)腦梗死后認知功能障礙患者影響較大，考慮與再發(fā)腦梗死反復血管病變及腦部神經(jīng)細胞損傷有關。

腦梗死后認知功能障礙與梗死部位密切相關，崔勇等〔11〕研究認為病灶位于左側半球，累及額葉、顳葉皮質(zhì)、丘腦病灶體積較大者更易發(fā)生認知障礙，腦組織慢性低灌注，導致腦組織缺血、缺氧，局部神經(jīng)元有氧代謝受到抑制，無氧酵解代償性激活使神經(jīng)元處于低能量狀態(tài)，繼發(fā)病理改變，動物模型業(yè)已證實慢性腦組織缺血可引起大腦皮質(zhì)萎縮，皮質(zhì)和海馬神經(jīng)元變性，白質(zhì)疏松病變、膠質(zhì)細胞增生和毛細血管床破壞等組織病理學改變。本研究發(fā)現(xiàn)左大腦半球病變、腦葉病變、白質(zhì)病變、腦萎縮可導致腦梗死后認知功能障礙，特別是再發(fā)腦梗死更易導致認知功能障礙，尤其是腦葉病變、白質(zhì)病變、腦萎縮，認知功能障礙與梗死部位相關可能與NE神經(jīng)元和5-HT能神經(jīng)元有關，其發(fā)出的大腦皮質(zhì)的纖維由后向前排列，前半球及左半球更易損傷此二神經(jīng)元〔12〕，大腦皮質(zhì)負責大腦較高級神經(jīng)活動，各腦葉與認知情感反應和學習功能有關，大腦皮質(zhì)及腦葉損傷更易導致認知功能障礙〔13〕。

本研究發(fā)現(xiàn)不管是首發(fā)腦梗死患者還是再發(fā)腦梗死患者認知功能障礙主要表現(xiàn)在記憶力、注意力和計算力、回憶力方面，尤其是注意力和計算力、回憶力的減退尤為顯著。黃小波等〔14〕發(fā)現(xiàn)重度CAS患者認知功能障礙較輕度CAS患者重，主要表現(xiàn)在注意力/計算力和語言理解方面，而本研究發(fā)現(xiàn)腦梗死后認知功能障礙主要表現(xiàn)在記憶力方面，尤其是注意力和計算力、回憶力的減退顯著，語言理解方面無統(tǒng)計學意義，可能與嚴重語言功能障礙患者未入選有關。首發(fā)腦梗死組、再發(fā)腦梗死組有無認知功能障礙入院時神經(jīng)功能缺損程度相同，但日常生活能力有差異，合并認知功能障礙日常生活能力低下，考慮日常生活能力低下是由于神經(jīng)功能缺損和認知障礙共同造成，出院時有無認知功能障礙神經(jīng)功能缺損程度與日常生活能力不同，與無認知功能障礙腦梗死相比預后不良。

因此早期認識腦梗死后認知功能障礙，加強對腦梗死各危險因素控制，改變不良生活習慣，針對腦梗死后認知功能障礙的臨床特征著重進行記憶力、注意力和計算力、回憶力的康復訓練，減輕腦梗死神經(jīng)功能缺損，提高日常生活能力尤為重要。

1 Kronenberg G，Katchanov J，Endres M.Post-stroke depression:clinical aspects，epidemiology，therapy and pathophysiology〔J〕.Nervenarzt，2006;22(5):455-68.

2 Stato S，Yamakawa Y，Terashima，et al.Efficacy of milnacipran on cognitive dysfunction with post-stroke depression open-label study〔J〕.Psychiatry Clin Neurosci，2006;60(5):584-9.

3 中華神經(jīng)科學會中華神經(jīng)外科學會.各類腦血管病診斷要點〔J〕.中華神經(jīng)科雜志，1996;29(6):379-80.

4 Vila JF，Balcarce PE，Abiusi GR，et al.Improvement in motor and cognitive impairment after hyperbaric oxygen therapy in a selected group of patients with cerebrovascular disease:a prospective single-blind controlled trial〔J〕.Undersea Hyperb Med，2005;32(5):341-9.

5 Jellinger KA，Attems J.Prevalence and pathogenic role of cerebrovascular lesions in Alzheimer disease〔J〕.J Neurol Sci，2005;229-230:37-41.

6 趙黔魯，鄭光華，王擁軍.血管性認知功能障礙的發(fā)生機制〔J〕.中國卒中雜志，2007;2(6):507-10.

7 Tatemichi TK，Paik M，Bagiella E，et al.Risk of dementia after stroke in a hospitalized cohort results of a longitudinal study〔J〕.Neurology，1994;44(2):1885-91.

8 Bowler JV.The concept of vascular cognitive impairment〔J〕.J Neurol Sci，2002;203:11.

9 Verdelho A，Madureira S，F(xiàn)erro JM，et al.Differential impact of cerebral white matter changes diabetes，hypertension and stroke on cognitive performance among non-diabetes elderly.The LAD IS study〔J〕.J Neurology Neurosurgery，2007;78:1325.

10 馮瓊華，韋永勝.腔隙性腦梗死后認知功能障礙的影響因素〔J〕.臨床神經(jīng)病學雜志，2009;22(3):210-11.

11 崔 勇，田 晶，常 紅，等.腦梗死伴發(fā)認知功能障礙相關因素分析〔J〕.中國臨床研究，2010;7:583-4.

12 Ballard C，Stephens S，Kenny R，et al.Profile of neuropsychological deficits in older stroke survivors without dementia〔J〕.Dement Geriatr Cogn Disord，2003;16(1):52-6.

13 Brien JT，Erkinjunti T，Reisberg B，et al.Vascular cognitive impairment〔J〕.Lancet，2003;2(1):89-98.

14 黃小波.頸動脈粥樣硬化與腦梗死患者認知功能障礙及生存質(zhì)量的關系〔J〕.中國康復與實踐，2009;15(7):652-3.