賈美云

（河南省鄭州人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南 鄭州 450000）

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP）主要表現(xiàn)是妊娠期出現(xiàn)皮膚瘙癢和黃疸，導(dǎo)致死胎、早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)窘迫，使圍生兒的病死率明顯上升，目前本病的發(fā)病機(jī)制尚不十分明確[1]，沒有特別有效的治療方法。筆者采用熊膽粉和思美泰聯(lián)合治療ICP取得較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年5月至2011年6月在我院住院的ICP患者158例，排除其他妊娠并發(fā)癥如糖尿病、妊娠高血壓等，孕檢乙型肝炎五項(xiàng)陰性，其他肝炎檢查均為陰性。隨機(jī)分成治療組80例，平均年齡（25.1±4.5）歲，發(fā)病孕齡（243±12）d。對(duì)照組78例，平均年齡（24.9±4.6）歲，發(fā)病孕齡（244±20）d。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照1999年《中華婦產(chǎn)科學(xué)》的ICP診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：①妊娠期出現(xiàn)，主要癥狀為皮膚瘙癢；②總膽汁酸水平水平顯著升高，最高達(dá)正常上限的100倍；肝功能異常，谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶升高；③血清總膽紅素（TBIL）及甘膽酸（Cholyglycine，CG）升高；④一般情況好，無明顯的惡心、嘔吐、食欲不振等癥狀；⑤分娩后皮膚瘙癢、黃疸消退，肝功能正常。

1.3 方法

1.3.1 治療方法

治療組予以口服熊膽粉1g口服，一日2次；靜滴思美泰1g，每日1次；共2周；對(duì)照組予以靜滴思美泰1g，每日1次，共2周。觀察瘙癢癥狀，監(jiān)測(cè)血轉(zhuǎn)氨酶及膽汁酸水平，評(píng)估患者妊娠結(jié)局及新生兒評(píng)分情況。

1.3.2 觀察指標(biāo)

應(yīng)用瘙癢評(píng)分、血清生化指標(biāo)改變判定療效。瘙癢評(píng)分采用Ribalta制定的標(biāo)準(zhǔn)[3]：0分為無瘙癢；1分為偶有瘙癢；2分為間斷性瘙癢，無癥狀波動(dòng)；3分為間斷性瘙癢，有癥狀波動(dòng)；4分為持續(xù)性瘙癢，晝夜無變化。

1.3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。

2 治療結(jié)果

2.1 瘙癢比較

治療14d，兩組瘙癢評(píng)分均明顯下降。治療組由（3.7±1.4）分下降至（1.2±0.3）分，對(duì)照組由（3.6±1.8）分下降至（2.7±0.6）分。治療組瘙癢評(píng)分下降更明顯，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。

2.2 血清生化指標(biāo)改變比較

治療前兩組CG、TBIL、ALT水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組CG、TBIL、ALT水平均有明顯下降（P＜0.05），但TBILAL治療組 CG、TBIL、ALT下降水平較對(duì)照組明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組治療前后瘙癢癥狀和血生化指標(biāo)的變化比較（±s）

表1 兩組治療前后瘙癢癥狀和血生化指標(biāo)的變化比較（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05，與對(duì)照組比較，△P＜0.05

組別 n CG(μg/L) TBIL/(μmol/L)ALT/(U/L) 瘙癢評(píng)分治療組 80 治療前 893.2±46.1 46.8±7.5 132.6±8.2 3.7±1.3治療后 157.4±10.3*△ 17.6±3.3*△ 39.1±4.7*△ 1.2±0.4*△對(duì)照組 78 治療前 872.6±40.7 45.3±6.8 149.2±10.6 3.6±1.5治療后 397.4±24.9* 22.5±4.7* 76.5±9.4* 2.7±0.3*

2.3 兩組治療后的妊娠結(jié)局及圍生兒情況比較

兩組間早產(chǎn)率、剖宮產(chǎn)率及新生兒窒息率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；產(chǎn)后出血量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但治療中出血量低于對(duì)照組。見表2。

表2 兩組治療后的妊娠結(jié)局及圍生兒情況比較

3 討論

ICP發(fā)病機(jī)制尚不十分明確，研究認(rèn)為可能與遺傳因素、雌激素水平等有關(guān)。其病理變化主要表現(xiàn)為肝內(nèi)小葉毛細(xì)膽管膽汁淤積，膽汁酸進(jìn)入血液循環(huán)，導(dǎo)致血中膽酸升高，膽酸沉積在胎盤的絨毛間隙，使胎盤血流不足，胎兒易出現(xiàn)宮內(nèi)窘迫，目前國內(nèi)外尚無確切有效的治療方法[4,5]。

熊膽粉是從黑熊體內(nèi)引流膽汁而得的干燥品，具有明顯的利膽作用。熊膽含有多種膽汁酸均有利膽效果。熊去氧膽酸、鵝去氧膽酸靜脈注射均可促進(jìn)麻醉犬的膽汁酸分泌，鵝去氧膽酸口服也可使猴膽汁酸分泌。研究表明熊膽粉的利膽作用表現(xiàn)為增加膽汁分泌及松弛奧狄括約肌促進(jìn)膽汁排入十二指腸。臨床研究表明熊膽粉可使黃疸消退，肝功能改善，有保肝利膽作用，用于治療黃疸的肝炎患者可使病程縮短[6]。

思美泰的主要成分為腺苷蛋氨酸，參與體內(nèi)重要的代謝反應(yīng)。該藥對(duì)雌激素代謝物有滅活作用，刺激膜磷脂生存，使膽汁分泌增強(qiáng)；同時(shí)通過調(diào)節(jié)Na+-K+-ATP酶的活性，增加膜的通透性，抑制雌激素升高引起的膽汁淤積，保護(hù)雌激素敏感者的肝臟[7]。

熊膽粉和思美泰兩者的作用機(jī)制不同，聯(lián)合應(yīng)用可通過多種途徑減輕膽汁淤積對(duì)肝臟的損傷，從達(dá)到治療的目的。本研究顯示熊膽粉和思美泰聯(lián)合治療能有效緩解瘙癢癥狀，降低血轉(zhuǎn)氨酶及膽汁酸，并能降低早產(chǎn)率、剖宮產(chǎn)率，減少產(chǎn)后出血量，改善新生兒的出生質(zhì)量，降低新生兒窒息率，減少圍生兒并發(fā)癥，從而改善患者的妊娠預(yù)后。

[1] 樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:101-103.

[2] 王寶麗.妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥對(duì)妊娠結(jié)局的影響[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2007,36(10):1449-1450.

[3] Ribalta J,Reye H,Gonzalez M,et al.Sadenosyl-l-methionine in the treatment of patients with intrahcpatic cholestais of pregnancy :a randomized donblebind,placebocontrolled study with negative Results[J].Hepatology,2001,13(6):1084-1089.

[4] Paumgartner G,Pusl T.Medical treatment of cholestatic liver disease[J].Clin Liver Dis,2008,12(1):531.

[5] 蔣文鳳.茵陳五苓散對(duì)妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥患者妊娠結(jié)局的影響[J].中國實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志,2010,16(2):124-125.

[6] 陳明,王丹.丹參聯(lián)合熊膽膠囊治療慢性乙型肝炎難治性黃疸86例療效觀[J].中國中醫(yī)藥科技,2010,17(1):68-69.

[7] Ara AJ,Xia M,Ramani K,et al.S-adenosylmethionine inhibits lipopolyaccharide-induced gene expression via modulation of histonemethylation[J].Hepatology,2008,47(5):1655-1666.