張谷敏

（濟(jì)南軍區(qū)第四五六醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250031）

急性闌尾炎占急腹癥的首位，是外科急腹癥最常見(jiàn)的疾患，目前臨床仍根據(jù)臨床表現(xiàn)、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查作為診斷的主要依據(jù)。雖然其臨床表現(xiàn)具有一定特征性，對(duì)患者的臨床診斷有幫助，但對(duì)少數(shù)臨床表現(xiàn)缺乏特異性，無(wú)典型闌尾炎癥狀和體征的患者，很多時(shí)候不能及時(shí)確診，出現(xiàn)誤診和漏診率較高[1]。而對(duì)患者實(shí)施早診斷，早治療有益于提高治愈率，減少并發(fā)癥發(fā)生。伴隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，超聲在急性闌尾炎的診斷以及與其它急腹癥的鑒別診斷中起著重要作用，作為常用的術(shù)前影像學(xué)診斷方法，其診斷價(jià)值受到了臨床廣泛重視。因此，建立較為可靠的物理診斷方法，具有一定的臨床意義。本文對(duì)2011年以來(lái)我院收治的50例急性闌尾炎患者的超聲、病理學(xué)資料進(jìn)行分析總結(jié) ，探討超聲在急性闌尾炎中診斷的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院自2010年6月至2012年6月收治的急性闌尾炎患者50例，均經(jīng)手術(shù)病理或臨床觀(guān)察證實(shí)，其中男性28例，女性22例，以青壯年男性居多；年齡 21～65歲，平均33歲；病程1h～10d，平均10h；手術(shù)治療28例，保守治療22例；主要臨床表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛22例，發(fā)熱16例，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高者12例。其中，急性單純性闌尾炎16例，化膿性闌尾炎13例，壞疽性闌尾炎11例，闌尾周?chē)撃[10例。

1.2 方法

上述所有患者均行超聲檢查，采用美國(guó)GE公司LOGIQ7型超聲診斷儀。探頭頻率為3.5 MHz和7.5MHz。囑患者取仰臥位，先用3.5MHz探頭對(duì)右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)及其周?chē)M織器官實(shí)施廣泛的加壓探查，檢查部位主要包括肝、膽、雙腎、輸尿管以及右下腹部的闌尾區(qū)，女性患者可追加子宮附件檢查，盡量排開(kāi)闌尾周?chē)哪c管，在必要的情況下，可囑患者飲水1000mL或右側(cè)臥位進(jìn)行探查。探頭逐漸下移至盲腸末端，于麥?zhǔn)宵c(diǎn)緩慢加壓推開(kāi)周?chē)M織，在腹壁與腹膜后的腰大肌及髂內(nèi)動(dòng)脈、靜脈間尋找異常回聲灶，盡量順闌尾走向顯示全貌，確定闌尾部位，當(dāng)闌尾部位確定后凍結(jié)圖像，換7.5MHz的探頭觀(guān)察闌尾的大小，闌尾壁有無(wú)增厚、穿孔，闌尾周?chē)袩o(wú)積液，腔內(nèi)回聲情況、有無(wú)糞石，大網(wǎng)膜有無(wú)增厚、包裹等。詳細(xì)記錄各種圖像特征，避免漏診的發(fā)生，并結(jié)合手術(shù)及病理診斷結(jié)果進(jìn)行對(duì)照分析。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

①急性單純性闌尾炎：?jiǎn)渭冃躁@尾炎直徑約為10mm。闌尾呈輕度腫脹，長(zhǎng)軸切面觀(guān)可見(jiàn)闌尾腫脹的管狀低回聲，黏膜與漿膜清晰，縱切面呈“手指”狀，其回聲減弱，輪廓清，表面光滑，形態(tài)與闌尾本身極為相似，其內(nèi)光點(diǎn)回聲增粗，分布不均，腔內(nèi)可見(jiàn)狹條狀液性暗區(qū)，管壁層次欠清晰，橫切探查時(shí)似“靶環(huán)征”。②化膿性闌尾炎：化膿性闌尾炎直徑約為15mm。亦稱(chēng)急性蜂窩織炎性闌尾炎，超聲圖像顯示闌尾腫大程度明顯，輪廓不清，呈低回聲暗區(qū)，管壁層次較模糊，邊緣增粗不光整，橫切面呈同心圓狀，腔內(nèi)可探及強(qiáng)回聲光團(tuán)及腸壁雙層強(qiáng)弱相間回聲。③壞疽性闌尾炎：壞疽性闌尾炎直徑約為25mm。是一種重型闌尾炎，超聲圖像顯示回盲部闌尾形態(tài)消失，闌尾管壁壞死或部分壞死，呈紫色或黑色，內(nèi)部回聲雜亂，可見(jiàn)一個(gè)或多個(gè)形態(tài)各異且邊緣不規(guī)則的低回聲暗區(qū)，可見(jiàn)氣體強(qiáng)回聲及光點(diǎn)分布不均的低回聲區(qū)，內(nèi)有光斑或強(qiáng)回聲光團(tuán)及后壁增強(qiáng)效應(yīng)，周?chē)吔缒：c周?chē)M織粘連。④闌尾周?chē)撃[：穿孔前被腸管及大網(wǎng)膜包裹粘連，闌尾穿孔后形成局限性腹膜炎，超聲圖像為闌尾形態(tài)完全消失，邊緣雜亂不規(guī)則，內(nèi)見(jiàn)強(qiáng)回聲光團(tuán)，可見(jiàn)圓形或卵圓形低回聲暗區(qū)，有的伴有聲影，后壁有增強(qiáng)效應(yīng)[2]。

2 結(jié) 果

經(jīng)過(guò)分析，50例急性闌尾炎患者的診斷符合率高達(dá)95%，其中癥狀較輕的急性單純性闌尾炎的診斷符合率達(dá)87.5%，化膿性闌尾炎的診斷符合率達(dá)92.3%，壞疽性闌尾炎以及闌尾周?chē)撃[的診斷符合率達(dá)100%。具體情況見(jiàn)表1。

3 討 論

闌尾是一條細(xì)長(zhǎng)的管狀器官，位于右髂窩內(nèi)，外形似蚯蚓，其近端位于盲腸之后內(nèi)側(cè)，直徑約0.5～0.7cm，長(zhǎng)約5～7cm。由于其開(kāi)口小、蠕動(dòng)慢，容易潴留外來(lái)的腸內(nèi)的糞便及細(xì)菌造成堵塞。且由于闌尾壁富有神經(jīng)，遇刺激容易引起收縮，使管腔變得更窄。同時(shí)，闌尾動(dòng)脈是回腸動(dòng)脈的一條終未分支，因此，遇到刺激發(fā)生痙攣或阻塞時(shí)，可出現(xiàn)闌尾缺血，甚至壞死。細(xì)菌感染或管腸阻塞，成為闌尾炎發(fā)病的主要因素。超聲檢查顯示正常的闌尾比較難，只有當(dāng)闌尾發(fā)生炎癥時(shí)，才可見(jiàn)到漿膜充血腫脹，增粗變大，超聲圖像才能充分顯示。超聲檢查是懷疑闌尾炎的常用檢查手段之一。闌尾出現(xiàn)明顯腫脹、周?chē)装Y滲出液以及闌尾周?chē)芭枨坏哪撃[的，均可通過(guò)超聲診斷，是臨床診斷和治療的最佳選擇。超聲具有簡(jiǎn)便、快捷、易行、時(shí)間短、經(jīng)濟(jì)、無(wú)創(chuàng)、重復(fù)性高等優(yōu)點(diǎn)，為急性闌尾炎的診斷提供了客觀(guān)的影像學(xué)依據(jù)，對(duì)闌尾炎、異位闌尾以及其并發(fā)癥的診斷均具有重要的臨床意義。在闌尾的病程12h內(nèi)，常為病變的初期，為單純性闌尾炎，病變僅累及黏膜及黏膜下層，超聲檢查層次結(jié)構(gòu)清晰，管壁回聲增強(qiáng)、纖細(xì)，周?chē)鸁o(wú)異常回聲。病程在13～72h內(nèi)常為病變的中期、晚期，形成化膿性闌尾炎，病變累及管壁全層，出現(xiàn)明顯腫脹和黏膜出血及小膿腫。超聲檢查管壁回聲增強(qiáng)。闌尾糞石可探及強(qiáng)光團(tuán)伴后繼聲影。周?chē)榈突芈暬旌闲詧F(tuán)塊或少量不規(guī)則暗區(qū)。超聲檢查闌尾壞疽、穿孔時(shí)圖像清晰可見(jiàn)闌尾腫大，周?chē)突芈暷[塊[3]。這些典型表現(xiàn)都很容易在B超上顯示。此外，急性闌尾炎的超聲檢出率與病變的進(jìn)程和病理類(lèi)型具有相關(guān)性。當(dāng)超聲沒(méi)見(jiàn)可疑情況時(shí)，不能排除急性闌尾炎的可能，應(yīng)結(jié)合臨床做進(jìn)一步檢查。

表1 50例急性闌尾炎患者的病理診斷及超聲診斷比較

急性闌尾炎的間接表現(xiàn)是指右下腹未見(jiàn)異常團(tuán)塊，而表現(xiàn)為：①盆腹腔積液：因炎性滲出物較多，闌尾內(nèi)細(xì)菌大量繁殖，周?chē)c管粘連，闌尾壁的血管栓塞，致使闌尾組織壞死，大網(wǎng)膜移至右下腹，闌尾結(jié)構(gòu)更加模糊不清，與周?chē)M織界限不清，聲像圖被掩蓋，在右下腹或盆腔內(nèi)見(jiàn)散在分布不規(guī)則液性暗區(qū)；②部分腸管擴(kuò)張：右下腹僅見(jiàn)腸腔局部輕度擴(kuò)張，此現(xiàn)象為炎癥刺激導(dǎo)致麻痹性腸管擴(kuò)張所致，一般為急性闌尾炎的伴隨聲像圖，正常充液腸管用探頭加壓很容易出現(xiàn)壓縮，壓力減弱后又很容易的恢復(fù)，腔內(nèi)見(jiàn)液性暗區(qū)及漂浮的強(qiáng)光點(diǎn)，與正常充液的腸管相比，但有時(shí)急性闌尾炎時(shí)，因被粘連擴(kuò)張的腸管遮擋，還有部分闌尾位置發(fā)生了變異，因此，導(dǎo)致腫大的闌尾不能清晰顯示；③多層氣體反射：此類(lèi)細(xì)菌毒性強(qiáng)，病情急、重，病程時(shí)間短，不能顯示其它聲像圖，多在6～8h內(nèi)，闌尾發(fā)生迅速壞死，穿孔，因腸麻痹、脹氣，右下腹超聲所見(jiàn)為氣體強(qiáng)回聲反射，并伴有右下腹壓痛、反跳痛。

同時(shí)在檢查中應(yīng)注意一些與急性闌尾炎癥狀體征相似的疾病，如:宮外孕、右附件異位妊娠、附件炎、黃體破裂出血、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、腸道腫瘤、右輸尿管結(jié)石等急腹癥,臨床上有時(shí)難以與急性闌尾炎相鑒別。宮外孕在超聲檢查時(shí)，聲像圖表現(xiàn)為在妊娠的輸卵管部位可見(jiàn)到胚囊，中間可間胚芽或沒(méi)有胚芽，有胚芽者可見(jiàn)到心管搏動(dòng)。右側(cè)輸卵管妊娠破裂在超聲檢查時(shí)，可見(jiàn)游離的無(wú)回聲區(qū)，而闌尾穿孔的無(wú)回聲多局限于右下腹。卵巢囊腫在超聲檢查時(shí)，聲像圖表現(xiàn)為圓形，包膜完整清晰，其壁光滑，有時(shí)囊內(nèi)可見(jiàn)強(qiáng)回聲光點(diǎn)或光團(tuán)，內(nèi)部透聲好。右輸尿管結(jié)石在超聲檢查時(shí)，可見(jiàn)結(jié)石影，表現(xiàn)為不同程度的腎盂積水，結(jié)石以上輸尿管擴(kuò)張，擴(kuò)張的輸尿管內(nèi)可見(jiàn)伴有聲影的強(qiáng)回聲光團(tuán)，其間接征象表現(xiàn)為右腎積水。此外，由于其他因素，如肥胖、腸道氣體的干擾、闌尾位置的變化、探頭的分辨力以及操作者的經(jīng)驗(yàn)因素等，均會(huì)對(duì)診斷帶來(lái)一定的影響。這類(lèi)患者在超聲診斷上，排除其他疾病的同時(shí)，密切結(jié)合臨床病史、實(shí)驗(yàn)室檢查，為臨床提供可靠的診斷依據(jù)，有效提高臨床對(duì)急性闌尾炎的診斷率，顯著降低誤診、漏診的發(fā)生率。

[1]李琰,劉彩霞.急性闌尾炎42例B超圖像分析[J].基層醫(yī)學(xué)論壇,2011,15(22):747-748.

[2]李紅梅.高低頻超聲在急性闌尾炎診斷中的應(yīng)用價(jià)值[J].中國(guó)醫(yī)療前沿,2010,5(14):70.

[3]黃啟榮,吳本華.B超在急性闌尾炎中的診斷價(jià)值探討[J].現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué),2011,37(1):66-67.