王佳銘 曹春遠 馬 震(吉林省腫瘤醫(yī)院，吉林 長春 3002)

老年進展期胃癌患者，多數(shù)存在消化道功能障礙及免疫功能低下，較一般年齡組具有更高的手術(shù)風(fēng)險及術(shù)后并發(fā)癥，合理、恰當(dāng)?shù)膰g(shù)期腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)支持，對老年患者的術(shù)后恢復(fù)意義更大。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2010年1月至2011年7月60歲以上進展期胃癌患者40例，其中男23例，女17例，年齡60～76歲，中位年齡67歲，全部行手術(shù)治療，其中全胃切除術(shù)8例，遠端胃切除術(shù)23例，近端胃切除術(shù)9例。將病人隨機分成試驗組(EN組)和對照組〔腸外營養(yǎng)(PN)組〕，兩組病人年齡、性別、營養(yǎng)狀況、手術(shù)方式及臨床病理分期無顯著性差異(P＞0.05)。

1.2 治療方法 試驗組術(shù)前3 d開始口服維沃(美國諾華制藥有限公司)至手術(shù)前16 h，每日240～320 g，溶于900～1 200 ml溫開水中沖服，分10～15次服用，期間可適當(dāng)飲水，禁用其他食物，同時口服甲硝唑0.4 g 3次/d口服。術(shù)前16 h口服恒康正清(復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散)120 g進行腸道準備。術(shù)中置入復(fù)爾凱(Flocare，Nutricia)空腸營養(yǎng)管于吻合口遠端，術(shù)后24 h于空腸營養(yǎng)管內(nèi)緩慢滴注生理鹽水250～500 ml，術(shù)后48 h緩慢滴注5%葡萄糖溶液1 000 ml+維沃300 ml，24 h內(nèi)持續(xù)均勻滴入，術(shù)后72 h后維沃由300 ml逐漸過渡到1 200 ml維持至術(shù)后第8天，肛門排氣后可適當(dāng)進其他流質(zhì)飲食，不足的液體經(jīng)外周靜脈輸注。對照組術(shù)前采用傳統(tǒng)方法進行腸道準備，不給予腸內(nèi)營養(yǎng)劑，術(shù)后禁食水，常規(guī)外周靜脈補液，待肛門排氣后進全流食→半流食→普通飲食。

1.3 臨床觀察項目 分別觀察兩組病人術(shù)前、術(shù)后出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉等不良反應(yīng)及吻合口瘺、切口脂肪液化、切口感染、肺部感染等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況，詳細記錄肛門排氣、排便時間及住院天數(shù)。

1.4 檢測營養(yǎng)及免疫指標 分別于術(shù)前3 d，術(shù)后8 d測量兩組病人體重，清蛋白(ALB)及血漿前清蛋白(PA)水平，T淋巴細胞亞群(CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+)。采用單克隆抗體致敏紅細胞，流式細胞儀測定。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng) 用SPSS11.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計量資料以行表示，組間比較采用t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較 試驗組出現(xiàn)惡心、嘔吐1例(5%)，腹脹2例(10%)，腹瀉3例(15%)，以上癥狀為營養(yǎng)液輸注速度與溫度不適導(dǎo)致，調(diào)整后均得到緩解，20例病人均順利完成腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療;對照組(PN)病人未出現(xiàn)以上不適反應(yīng)。試驗組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為10%(2例，其中切口脂肪液化、感染1例，肺部感染1例)，對照組為30%(6例，其中吻合口瘺1例，切口脂肪液化、感染3例，肺部感染2例)，兩組比較具有顯著性差異(P＜0.05)。

2.2 兩組病人肛門排氣、排便時間及住院天數(shù)的比較 試驗組的病人胃腸道功能恢復(fù)的時間及住院時間優(yōu)于對照組，兩組比較具有顯著性差異(P＜0.05)。見表1。

2.3 兩組病人手術(shù)前后營養(yǎng)及免疫指標的測定 試驗組與對照組病人體重及清蛋白水平在術(shù)前、術(shù)后變化無明顯差異，而試驗組血漿前清蛋白較術(shù)前明顯增高，對照組無顯著差異。試驗組應(yīng)用維沃后血漿前清蛋白明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。兩組病人術(shù)后CD3+、CD4+及CD4+/CD8+較術(shù)前均有所下降，但試驗組病人術(shù)后第8天檢測 CD3+、CD4+及CD4+/CD8+水平明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表1 兩組病人排氣、排便、住院時間比較(，n=20)

表1 兩組病人排氣、排便、住院時間比較(，n=20)

組別 肝門排氣時間(h)排便時間(h)住院天數(shù)(d)試驗組49.2±16.7 60.7±12.5 14.8±3.1對照組 60.2±21.6 70.3±20.4 16.8±2.2 P值 ＜0.01 ＜0.05 ＜0.05

表2 兩組病人手術(shù)前后營養(yǎng)及免疫指標測定(，n=20)

表2 兩組病人手術(shù)前后營養(yǎng)及免疫指標測定(，n=20)

與對照組比較:1)P＜0.05

檢測指標 實驗組術(shù)前3 d 術(shù)后8 d對照組術(shù)前3 d 術(shù)后8 d體重(kg) 61.23±12.27 58.62±15.97 61.74±8.38 58.72±9.23前清蛋白(mg/L) 212.43±52.16 238.14±48.121) 213.68±58.13 210.10±20.95清蛋白(g/L) 33.42±3.12 34.20±6.18 33.18±4.08 32.80±7.08 CD3+(%) 56.43±6.78 54.54±5.221) 53.8±8.43 41.20±4.62 CD4+(%) 37.70±5.65 35.98±7.151) 37.26±6.03 32.08±8.46 CD8+(%) 21.78±4.63 20.08±3.96 20.10±5.00 20.78±5.06 CD4+/CD8+(%) 1.81±0.41 2.08±0.281)1.78±0.63 1.54±0.32

3 討論

老年胃癌為消化道惡性腫瘤的高發(fā)疾病，病人術(shù)前大多存在不同程度的貧血、營養(yǎng)不良、消化道梗阻、電解質(zhì)紊亂、免疫功能低下等情況，手術(shù)的創(chuàng)傷更加重了老年患者營養(yǎng)不良及免疫抑制〔1〕，術(shù)后腸道屏障結(jié)構(gòu)及功能受到不同程度的損傷。規(guī)范、合理的圍術(shù)期EN支持治療，可維護腸黏膜屏障功能的完整性，更符合患者的生理要求，對老年患者術(shù)后提高生存質(zhì)量、有效減少并發(fā)癥至關(guān)重要〔2〕。

本研究試驗組均術(shù)前3 d開始口服EN粉(維沃)，術(shù)后通過頂端位于吻合口遠端空腸的復(fù)爾凱營養(yǎng)管進行EN，此方法安全、可靠〔3〕。部分老年患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等消化道癥狀，通過調(diào)節(jié)營養(yǎng)液滴速、溫度、用量均得到緩解，營養(yǎng)液的輸注要遵循從少到多、從稀到濃、從慢到快的原則。

本研究表明，試驗組病人術(shù)后血漿前清蛋白較術(shù)前明顯增高，說明EN組圍術(shù)期EN使病人肝臟合成蛋白質(zhì)的功能恢復(fù)較快，病人營養(yǎng)狀況的改善更明顯。兩組病人術(shù)后 CD3+、CD4+及CD4+/CD8+較術(shù)前均有所降低，但EN組明顯高于對照組，說明圍術(shù)期EN有利于老年患者術(shù)后T淋巴細胞亞群的恢復(fù)，進而提高病人的免疫能力。兩組病人術(shù)后的并發(fā)癥主要以切口及肺部感染為主，且EN組患者術(shù)后排氣、排便時間及住院時間明顯低于PN組。有研究表明，老年消化道惡性腫瘤行EN患者的術(shù)后并發(fā)癥與青壯年患者相同，但其發(fā)生率較青壯年高〔4〕。McClave等〔5〕認為危重患者早期 EN可防治腸源性感染、腸功能衰竭，對提高救治的成功率具有積極的臨床意義。

本研究表明，老年胃癌病人圍術(shù)期進行EN有利于腸道功能的恢復(fù)，減少細菌移位，有助于機體免疫功能的改善，降低術(shù)后并發(fā)癥，此方法安全、有效。

1 Schols AM，Mosetert R，Soeters PB，et al.Body composition and exercise performance in patients with chronic obstructive pulmonary disease〔J〕.Thorax，1991;46(10):695-9.

2 中華外科學(xué)會臨床營養(yǎng)支持學(xué)組.臨床腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)操作指南〔J〕.臨床營養(yǎng)通訊，2004;12(5):272-5.

3 Braga M，Gianotti L，Gentilini O，et al.Feeding the gut early after digestive surgery:results of a nine-year experience〔J〕.Clin Nutr，2002;21(1):59-65.

4 蔣朱明，吳蔚然.腸內(nèi)營養(yǎng)〔M〕.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:475-6.

5 McClave SA，Chang WK，Dhaliwal R，et al.Nutrition support in acute pancreatitis:a systematic review of the literature〔J〕.J Parenter Enteral Nutr，2006;30(1):143-56.