王艷波 侯宇川 陳岐輝 汪 巖 張海峰 許 寧 蘆志華 胡敬海 王曉慶 盧 績(jī) 郝元元 王春喜姜鳳鳴 (吉林大學(xué)第一醫(yī)院泌尿一科，吉林 長(zhǎng)春 130021)

對(duì)于老年腎結(jié)石患者，體外震波碎石和藥物保守治療通常被認(rèn)為是有效的治療方法，而經(jīng)皮輸尿管鏡手術(shù)或經(jīng)皮腎鏡取石手術(shù)(PCNL)則被認(rèn)為是有著較高的風(fēng)險(xiǎn)〔1〕。然而，對(duì)于較大的和復(fù)雜的老年腎結(jié)石，經(jīng)皮輸尿管鏡手術(shù)或PCNL有時(shí)是必需的選擇。但由于老年患者心肺儲(chǔ)備功能較差，使得其耐受手術(shù)時(shí)間、出血及菌血癥的能力較小，特別是該術(shù)式常規(guī)采用俯臥位，這對(duì)于患者和麻醉都是一種挑戰(zhàn)〔2〕。本文回顧性分析超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)老年與青年患者在結(jié)石清除率、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥方面的差別。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我院2004～2009年老年組(≥60歲)患者54例，青年組(18～40歲)患者86例，術(shù)前均行超聲、腹平片(KUB)及靜脈尿路造影(IVP)檢查，必要時(shí)行輸尿管CT檢查進(jìn)一步明確結(jié)石大小及部位。

1.2 儀器 采用Philips M2410B彩色超聲儀，探頭頻率5 MHz;Coock腎穿刺針;腎筋膜擴(kuò)張器，規(guī)格為 F8、F10、F12、F14、F16、F18;F3.2斑馬導(dǎo)絲;F9 OLYMPUS輸尿管鏡;科醫(yī)人60 W鈥激光碎石機(jī)。

1.3 手術(shù)方法 全麻生效后，患者取截石位，患側(cè)逆行插管至腎盂。術(shù)者用超聲探頭于腰部十二肋下探查腎臟，明確腎結(jié)石聲像。助手由逆行插管注入0.9%生理鹽水制造人工腎積水，在超聲引導(dǎo)下將穿刺針經(jīng)皮斜行刺入腎盂，拔除針芯見(jiàn)有尿液流出，證實(shí)穿刺成功，經(jīng)穿刺針鞘置入斑馬導(dǎo)絲后拔除穿刺針，記錄穿刺刻度以備指導(dǎo)以后擴(kuò)張深度，經(jīng)斑馬導(dǎo)絲依次分別行F8～F18擴(kuò)張器逐一擴(kuò)張然后將F20擴(kuò)張外鞘留置建立經(jīng)皮腎臟通道。將F9 OLYMPUS輸尿管鏡經(jīng)此通道置入，連接灌注系統(tǒng)、監(jiān)視系統(tǒng)。將鈥激光光纖經(jīng)輸尿管鏡置入并接近結(jié)石開(kāi)始碎石，采用鈥激光功率為40～60 W。將結(jié)石徹底擊碎并沿此通道沖出體外，檢查輸尿管、腎盂及各組腎盞未見(jiàn)殘余結(jié)石。將斑馬導(dǎo)絲置入輸尿管內(nèi)，沿斑馬導(dǎo)絲將雙J管置入輸尿管內(nèi)，進(jìn)入膀胱，上端固定于腎盂內(nèi)。撤出輸尿管鏡及擴(kuò)張鞘，局部皮膚縫合敷料包扎。術(shù)后常規(guī)留置雙J管及腎造瘺管，術(shù)后1～2 d復(fù)查KUB或B超，如無(wú)較大殘留結(jié)石，3～5 d拔除腎造瘺管，若有較大殘石視情況再?zèng)Q定是否行Ⅱ期PCNL或體外震波碎石術(shù)(ESWL)治療，4～6 w后無(wú)異常拔除雙J管并隨訪。無(wú)結(jié)石殘留及殘留有無(wú)功能性結(jié)石(結(jié)石直徑＜4 mm)認(rèn)為結(jié)石清除。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)和方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期比較 為盡可能減少胸膜損傷，兩組患者均大部分從下盞穿入(P=0.824)。兩組手術(shù)時(shí)間、二次手術(shù)率、中轉(zhuǎn)開(kāi)放率和一次手術(shù)成功率、結(jié)石清除率、術(shù)后住院時(shí)間、腎造瘺管拔出時(shí)間和尿管拔出時(shí)間、血紅蛋白沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1 老年組和青年組圍術(shù)期相關(guān)比較

2.2 兩組患者統(tǒng)計(jì)學(xué)資料和臨床特點(diǎn)的比較 老年組和青年組的均是男性患者占據(jù)優(yōu)勢(shì)。就診原因多數(shù)為腰痛，少部分為血尿和少尿，而體檢發(fā)現(xiàn)的只占不大的比例。在結(jié)石位置、結(jié)石大小和結(jié)石直徑方面，兩組相比均無(wú)顯著差異(P＞0.05)。老年組高血壓、心臟病、糖尿病及呼吸系統(tǒng)疾病的伴發(fā)病明顯高于青年組(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 老年組和青年組臨床特點(diǎn)的比較(n)

3 討論

老年腎結(jié)石患者保守和藥物治療有時(shí)顯得作用輕微，經(jīng)皮輸尿管鏡手術(shù)或PCNL在所難免〔1〕。經(jīng)皮輸尿管鏡的通道建立較細(xì)，筋膜擴(kuò)張器僅需擴(kuò)至F18，對(duì)腎臟的損失較小，恢復(fù)較快;并且較細(xì)的通道使得水壓較高，視野清楚，縮短了手術(shù)時(shí)間。與經(jīng)皮輸尿管鏡相比，經(jīng)皮腎鏡通道較粗，碎石效率較高，但筋膜擴(kuò)張器需擴(kuò)至F26甚至F28，術(shù)中出血及損傷較大〔3〕。我院多采用經(jīng)皮輸尿管鏡方式進(jìn)行。

經(jīng)皮腎鏡或經(jīng)皮輸尿管鏡常用的輔助引導(dǎo)裝置有超聲、X光和CT，與X光相比，彩色多普勒可顯示腎內(nèi)血管分布，有利于避開(kāi)血管密集區(qū)域穿刺，以減少術(shù)中及術(shù)后出血;超聲可顯示穿刺針尖，提高了穿刺一次成功率;超聲可測(cè)量皮膚至目標(biāo)腎盞的距離，減少腎穿透?jìng)陌l(fā)生;超聲可用橫斷面尋找距離目標(biāo)腎盞的最短距離，同時(shí)可避免損傷腎蒂及結(jié)腸;超聲無(wú)X線損傷，可實(shí)時(shí)檢測(cè)，減少了周圍臟器的損傷〔4～6〕。CT由于其費(fèi)用昂貴，難以在基層醫(yī)院推廣。

經(jīng)皮腎鏡或經(jīng)皮輸尿管鏡常用的碎石工具有鈥激光和氣壓彈道，鈥激光為高能脈沖式固體激光，脈沖持續(xù)時(shí)間為0.25 ms，在如此短的瞬間激光的峰值功率高達(dá)10 kW，足以粉碎各種成分的結(jié)石;鈥激光穿透深度淺，組織穿透度＜0.5 mm，很少發(fā)生穿孔;同時(shí)，對(duì)肉芽、息肉和輸尿管狹窄的處理非常方便，出血少〔7〕。氣壓彈道碎石是90年代初應(yīng)用于臨床的泌尿外科腔內(nèi)碎石新技術(shù)，其原理是用壓縮氣體產(chǎn)生的能量驅(qū)動(dòng)碎石機(jī)手柄內(nèi)的子彈體，子彈體運(yùn)動(dòng)時(shí)撞擊手柄前端探針，探針脈沖式?jīng)_擊結(jié)石而將結(jié)石擊碎。其能量轉(zhuǎn)換無(wú)電能，不會(huì)在局部產(chǎn)生熱能，因此不會(huì)出現(xiàn)泌尿道黏膜熱損傷，沖擊前后振幅不超過(guò)2.0 mm，對(duì)黏膜只產(chǎn)生輕微而短暫的損傷。我院多采用鈥激光方式進(jìn)行碎石。

跟既往較多的老年腎結(jié)石的相關(guān)研究一樣，本文發(fā)現(xiàn)男性占據(jù)著優(yōu)勢(shì)〔1，8〕。但有研究認(rèn)為女性占優(yōu)勢(shì)〔9〕，研究結(jié)果的不同究其原因可能與樣本數(shù)量較少有關(guān)，也可能于本地區(qū)結(jié)石的發(fā)病特點(diǎn)有關(guān)。本文表明，增加常規(guī)體檢的次數(shù)和頻率可以更早發(fā)現(xiàn)腎結(jié)石患者，這樣就有可能不必采取經(jīng)皮輸尿管鏡碎石這種有創(chuàng)治療手段，而通過(guò)體外震波碎石或藥物保守治療而治愈。老年患者是經(jīng)皮輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)的合適人群。

1 Dore B，Conort P，Irani J，et al.Percutaneous nephrolithotomy(PCNL)in subjects over the age of 70:a multicentre retrospective study of 210 cases〔J〕.Prog Urol，2004;14(6):1140-5.

2 Ng CF.The effect of age on outcomes in patients undergoing treatment for renal stones〔J〕.Curr Opin Urol，2009;19(2):211-4.

3 Lahme S，Bichler KH，Strohmaier WL，et al.Minimally invasive PCNL in patients with renal pelvic and calyceal stones〔J〕.Eur Uro，2001;40(6):619-24.

4 Zhou X，Gao X，Wen J，et al.Clinical value of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy in the supine position under the guidance of realtime ultrasound:report of 92 cases〔J〕.Urol Res，2008;36(2):111-4.

5 李小鵬，李友芳.超聲引導(dǎo)下微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺建立經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)通道〔J〕.中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，2009;20(4):285-6.

6 朱從武，居雪峰，任維果.經(jīng)皮腎鏡穿刺體位、引導(dǎo)設(shè)備的選擇應(yīng)用〔J〕.臨床外科雜志，2008;16(10):698-9.

7 Vassar GJ，Chan KF，Teichman JM，et al.Holmium:YAG lithotripsy:photothermal mechanism〔J〕.J Endourol，1999;13(3):181-90.

8 Serio A，F(xiàn)raioli A.Epidemiology of nephrolithiasis〔J〕.Nephron，1999;81(1):26-30.

9 Sahin A，Atsu N，Erdem E，et al.Percutaneous nephrolithotomy in patients aged 60 years or older〔J〕.J Endourol，2001;15(5):489-91.