孟 煒 祖菲亞 丁 巖 (新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦科，新疆 烏魯木齊 830054)

子宮內(nèi)膜癌診斷一直依靠診斷性刮宮(診刮)術(shù)。但大約80%的診刮結(jié)果為良性病變〔1〕。而單純應(yīng)用B超篩查子宮內(nèi)膜病變尚存在假陽(yáng)性率高的問(wèn)題。本研究旨在探討B(tài)超及宮腔鏡聯(lián)合檢查在無(wú)癥狀絕經(jīng)后婦女子宮內(nèi)膜病變中的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2004年1月至2010年8月因B超提示子宮內(nèi)膜增厚來(lái)我院行宮腔鏡就診患者267例，年齡58.6(45～77)歲，絕經(jīng)時(shí)間8.5(2～28.0)年。均無(wú)絕經(jīng)后陰道流血，未應(yīng)用激素替代治療，無(wú)服用他莫昔芬類(lèi)藥物。

1.2 檢查方法 應(yīng)用LG公司DU6的超聲檢查儀。應(yīng)用日本OLYMPUS公司生產(chǎn)的直徑為4 mm的宮腔鏡，檢查宮腔內(nèi)情況，予以診斷，全部患者常規(guī)診斷性刮宮行病理學(xué)檢查。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) (1)測(cè)量陰道超聲下雙層子宮內(nèi)膜前后徑最大值:≥5 mm者為異常，＜5 mm者為正常。(2)子宮內(nèi)膜病理學(xué)分型:萎縮型子宮內(nèi)膜、增生型子宮內(nèi)膜、子宮內(nèi)膜復(fù)雜增生、子宮內(nèi)膜非典型增生及腺癌。(3)將超聲、宮腔鏡結(jié)果與病理學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行比較，內(nèi)膜萎縮和增生屬無(wú)病變，內(nèi)膜復(fù)雜性增生、內(nèi)膜息肉屬良性病變、非典型增生和內(nèi)膜癌屬惡性病變。判斷診斷方法陽(yáng)性預(yù)測(cè)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，進(jìn)行t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 超聲和宮腔鏡檢測(cè)結(jié)果 宮腔鏡下143例(53.55%)為異常子宮內(nèi)膜，其中51例(35.66%)為子宮內(nèi)膜息肉，34例(23.78%)為子宮內(nèi)膜炎，黏膜下肌瘤6例(4.19%)，子宮內(nèi)膜不典型增生41例(28.67%)，子宮內(nèi)膜癌11例(7.69%);因內(nèi)膜菲薄，190例刮出內(nèi)膜送病檢(見(jiàn)表1)。超聲用于檢測(cè)子宮內(nèi)膜疾病的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為50.93%(136/267)，假陽(yáng)性率高達(dá)49.07%，聯(lián)合宮腔鏡診斷子宮內(nèi)膜疾病的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為95.10%(136/143)。

2.2 絕經(jīng)年限與疾病性質(zhì)的關(guān)系 良性病變多發(fā)生于絕經(jīng)后5年內(nèi)，而惡性病變多發(fā)生于絕經(jīng)后10年及以上。見(jiàn)表1。

表1 絕經(jīng)時(shí)間與疾病的關(guān)系(n)

2.3 超聲子宮內(nèi)膜厚度與子宮內(nèi)膜病理檢查關(guān)系 267例患者的子宮內(nèi)膜厚度8 mm～22 mm，各組病理學(xué)檢查結(jié)果相關(guān)的子宮內(nèi)膜厚度分布見(jiàn)表2。萎縮性子宮內(nèi)膜和增生性子宮內(nèi)膜的厚度無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。余各類(lèi)型內(nèi)膜厚度與萎縮性子宮內(nèi)膜相比均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05～0.001)。見(jiàn)表2。

表2 子宮內(nèi)膜厚度與子宮內(nèi)膜病理學(xué)檢查關(guān)系

3 討論

絕經(jīng)后是子宮內(nèi)膜癌的好發(fā)年齡，約80%的子宮內(nèi)膜癌發(fā)生于絕經(jīng)后婦女〔1，2〕。子宮內(nèi)膜癌的5年生存率隨著腫瘤分期的增加而顯著下降，早期子宮內(nèi)膜癌最常見(jiàn)的癥狀是絕經(jīng)后陰道流血，但約有20%的早期子宮內(nèi)膜癌病人并無(wú)癥狀，因此，對(duì)絕經(jīng)后婦女進(jìn)行健康普查，早期診斷是提高子宮內(nèi)膜癌病人5年生存率、改善病人生存質(zhì)量的重要手段。傳統(tǒng)的診刮手段除具有一定發(fā)病率及危險(xiǎn)性外，仍有盲目診刮假陰性發(fā)生。有資料表明，有經(jīng)驗(yàn)的婦科專(zhuān)家刮宮時(shí)也只能刮到宮腔面積的75% ～80%，有20% ～25%的宮腔疾病被遺漏，內(nèi)膜癌的遺漏率為5.6% ～9.6%〔3〕。組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)10%的婦女在診刮時(shí)刮取的內(nèi)膜少于整個(gè)宮腔內(nèi)膜1/2，16%不超過(guò)1/4內(nèi)膜面積〔4〕。

絕經(jīng)后隨著卵巢功能衰退，雌激素的低落，子宮內(nèi)膜萎縮，厚度變薄，甚者內(nèi)膜線顯示不清，萎縮性?xún)?nèi)膜屬正常絕經(jīng)后內(nèi)膜的一種表現(xiàn)。正常絕經(jīng)后婦女子宮內(nèi)膜的超聲典型影像是內(nèi)膜線回聲均勻一致且內(nèi)膜最大厚度＜5 mm。超聲顯示子宮內(nèi)膜越厚，病人患子宮內(nèi)膜疾病的危險(xiǎn)性越高，尤其是當(dāng)子宮內(nèi)膜厚度≥8 mm，伴有邊界不規(guī)則，內(nèi)膜回聲增強(qiáng)、不均勻，伴宮腔積液等，提示內(nèi)膜病變的可能性較大，這與Garuti等〔5〕的觀點(diǎn)是一致的。子宮內(nèi)膜厚度＜5 mm，組織學(xué)檢查為癌的病例雖然也有報(bào)道〔6〕，但大多數(shù)子宮內(nèi)膜癌超聲下顯示子宮內(nèi)膜增厚明顯。

本研究對(duì)于超聲測(cè)量子宮內(nèi)膜厚度≥5 mm，作為宮腔鏡檢查指針，預(yù)測(cè)內(nèi)膜癌及癌前病變，無(wú)1例漏診靈敏度為100.0%，但其假陽(yáng)性率高達(dá)49.07%。我們分析假陽(yáng)性率高的原因可能為:①并發(fā)子宮內(nèi)膜息肉和子宮黏膜下肌瘤。超聲檢查若發(fā)現(xiàn)增厚的子宮內(nèi)膜而診刮為萎縮型子宮內(nèi)膜，應(yīng)考慮到內(nèi)膜息肉或黏膜下肌瘤的可能。②絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜存在囊性萎縮，超聲下顯示出不均質(zhì)的增厚強(qiáng)回聲。③超聲不能鑒別是內(nèi)膜還是肌層的改變，因此由各種原因引起的肌層和相關(guān)結(jié)締組織的變化可被超聲誤認(rèn)為是子宮內(nèi)膜的變化。④絕經(jīng)后婦女仍可受到少量?jī)?nèi)源性及外源性雌激素或類(lèi)雌激素效應(yīng)的影響，使子宮內(nèi)膜增厚。⑤宮腔積液，實(shí)際上如果分別測(cè)量單層子宮內(nèi)膜厚度并相加作為子宮內(nèi)膜厚度，則往往是正常的。

Moodley等〔7〕認(rèn)為以絕經(jīng)期子宮內(nèi)膜厚度＜4 mm為正常標(biāo)準(zhǔn)，吳云燕〔8〕認(rèn)為內(nèi)膜厚度＞4 mm應(yīng)當(dāng)行內(nèi)膜活檢。Hunter等〔10〕通過(guò)比較超聲與活檢、活檢與宮腔鏡的診斷結(jié)果，指出絕經(jīng)前、圍絕經(jīng)期和用激素治療的絕經(jīng)后婦女子宮內(nèi)膜厚度＞10 mm者，內(nèi)膜活檢有異常或癥狀復(fù)發(fā)者或未用激素治療的絕經(jīng)婦女子宮內(nèi)膜厚度≥5 mm時(shí)，均應(yīng)作宮腔鏡檢查。宮腔鏡的優(yōu)點(diǎn)是可以直視宮腔結(jié)構(gòu)，對(duì)病灶可在直視下定位取材，從而避免診刮的盲目性，是診斷子宮內(nèi)膜病變陽(yáng)性率較高手段之一，張軍等〔10〕認(rèn)為宮腔鏡檢查是宮內(nèi)疾病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。本資料與其相符。

總之，宮腔鏡的準(zhǔn)確診斷有賴(lài)于對(duì)懷疑子宮內(nèi)膜增生者的定位活檢，以憑借病理確定或除外嚴(yán)重的宮腔內(nèi)病變，但宮腔鏡為侵入性操作，對(duì)老年婦女有一定的危險(xiǎn)，而且在臨床中宮腔鏡的費(fèi)用相對(duì)較高，因此，超聲檢查以其簡(jiǎn)單、可靠、安全、無(wú)創(chuàng)的特點(diǎn)，更易為患者所接受，對(duì)于及早發(fā)現(xiàn)絕經(jīng)后婦女子宮內(nèi)膜癌及其癌前病變具有重要的意義。但是鑒于超聲檢查假陽(yáng)性率高的缺陷，對(duì)于絕經(jīng)后無(wú)癥狀，但子宮內(nèi)膜厚度≥5 mm者，尤其是厚度≥8 mm者，聯(lián)合宮腔鏡檢查可極大提高診斷的準(zhǔn)確性。而對(duì)于子宮內(nèi)膜厚度≥5 mm，＜8 mm者，在以后的1年內(nèi)的隨訪是必不可少的，如發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜繼續(xù)增厚，則需行進(jìn)一步檢查，這樣既可及時(shí)發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜的異常，又可避免不必要的診刮。本資料表明，絕經(jīng)時(shí)間的越長(zhǎng)，內(nèi)膜惡性病變發(fā)生率越高，因此對(duì)于絕經(jīng)時(shí)間超過(guò)10年的患者，內(nèi)膜厚度≥5 mm，建議常規(guī)行宮腔鏡檢查。

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