李曉峰 尤偉艷 程青虹 許 航 (石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院ICU，新疆 石河子 832008)

肺復(fù)張和保護(hù)性肺通氣策略是近10多年來成人呼吸窘迫綜合征(ARDS)機(jī)械通氣的重大突破，但是目前ARDS的病死率仍高達(dá)30% ～40%〔1～3〕。高頻震蕩通氣(HFOV)治療已作為ARDS重要的輔助通氣方式〔4〕。本研究對36例常規(guī)肺保護(hù)性機(jī)械通氣無效的ARDS患者分別予以手法肺復(fù)張結(jié)合小潮氣量的常頻機(jī)械通氣(CMV)和換用HFOV治療，比較其療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年3月至2011年8月本院ICU收治的成年ARDS患者36例，年齡62～88歲，平均(71.23±5.63)歲;其中重癥肺炎23例，外科術(shù)后及外傷5例，其他8例。排除體重低于35 kg，嚴(yán)重氣道阻塞性疾病、嚴(yán)重氣漏綜合征患者。ARDS診斷治療參照2007年中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會制定的急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷治療指南標(biāo)準(zhǔn)。36例ARDS患者中男22例，女14例，所有患者均先使用PB840呼吸機(jī)(美國PB公司)，模式容量控制加呼氣末正壓(PEEP)，潮氣量4～6 ml/kg。所有患者經(jīng)24～48 h肺保護(hù)性機(jī)械通氣，仍有嚴(yán)重低氧血癥，吸氧濃度(FiO2)≥60%，PEEP≥10 mmHg，PaO2≤80 mmHg。隨機(jī)將患者分為兩組，一組繼續(xù)肺保護(hù)性通氣，為CMV組，20例，男14例，女6例，每日行肺復(fù)張;另一組換用HFOV，為HFOV組，16例，男9例，女7例。兩組性別、體重、APACHEⅡ評分等指標(biāo)無差異。

1.2 方法

1.2.1 CMV組 20例患者繼續(xù)肺保護(hù)性機(jī)械通氣，肺復(fù)張前充分鎮(zhèn)靜;復(fù)張時FiO2調(diào)至1.0，選擇壓力控制通氣模式，吸氣壓20 cmH2O，I∶E=1∶1，PEEP 在 10 s內(nèi)勻速提高至20 cmH2O，維持氣道峰壓為40 cmH2O，持續(xù)120 s后將FiO2和PEEP調(diào)至先前水平，恢復(fù)原通氣模式及條件，每8 h重復(fù)1次。若肺復(fù)張過程中，PaO2+PaCO2≥350 mmHg，此時肺幾乎完全張開〔5〕，停止肺復(fù)張。如果復(fù)張過程中患者出現(xiàn) SpO2降至0.85以下;或循環(huán)不穩(wěn)定，血壓低于90/70 mmHg，立即終止肺復(fù)張，嚴(yán)密觀察。

1.2.2 HFOV組 16例患者應(yīng)用Sensor Medics 3100B(Sen-sorMedics，CA)高頻震蕩機(jī)接受 HFOV治療?；颊咴谶B接HFOV通氣前，先給予持續(xù)10 s、氣道壓為30～40 cmH2O的預(yù)先肺膨脹。HFOV通氣初始參數(shù)包括:①振動壓60～90 cmH2O;②頻率5 Hz;③吸氣時間:吸呼比為33%;④FiO2先為1.0，并逐漸下調(diào);⑤氣道平均壓:高于CMV時平均壓2～5 cmH2O，繼續(xù)調(diào)整以獲得最佳肺容量。觀察患者的血流動力學(xué)的改變及氧合指數(shù)(OI)。

1.3 觀察指標(biāo) (1)肺氧合功能監(jiān)測:兩組基礎(chǔ)狀態(tài)、實(shí)驗(yàn)12、24、48、72 h 抽動脈血監(jiān)測 PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2、氧合指數(shù)OI值(mean Paw×FiO2/PaO2);(2)血流動力學(xué)監(jiān)測:使用飛利浦多功能監(jiān)護(hù)儀(美國)監(jiān)測兩組有創(chuàng)動脈平均壓(MAP)、中心靜脈壓(CVP);(3)并發(fā)癥、安全性及預(yù)后觀察:每周行床邊胸部X線檢查1次，有病情變化及時行床邊胸部X線檢查。計算兩組平均機(jī)械通氣時間、28 d病死率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 所 有數(shù)據(jù)用SPSS11.5統(tǒng)計軟件分析，計量資料以表示，治療前后比較用配對t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1兩組患者機(jī)械通氣指標(biāo)比較 治 療開始時兩組PaCO2、PaO2、PaO2/FiO2、OI值無差異(P ＞0.05)。HFOV 組患者在HFOV后氧合改善，并持續(xù)至72 h(P＜0.05)。兩組OI值均有所下降，HFOV組OI值在12、24、48、72 h較 C MV 組 降低(P＜0.05)。與CMV組比較，HFOV組患者氧合改善持續(xù)HFOV整個過程，而并無明顯CO2潴留。見表1。

表1 兩組ARDS患者治療后各項指標(biāo)比較()

表1 兩組ARDS患者治療后各項指標(biāo)比較()

與HFOV組比較:1)P＜0.05，2)P＜0.01

觀察指標(biāo) 開始時HFOV組 CV組12 h HFOV組 CV組24 h HFOV組 CV組48 h HFOV組 CV組72 h HFOV組 CV組PaO2(mmHg) 69.5±12.6 73.7±11.3 80.0±14.2 66.7±11.32)81.1±15.1 83.9±15.52)84.6±16.2 62.2±10.42) 90.6±7.4 82.2±12.71)PaCO2(mmHg) 51.0±7.3 48.6±8.1 48.3±9.5 50.9±8.92) 36.2±8.4 39.6±8.1 37.3±8.6 40.7±7.6 38.4±9.6 40.5±8.5 PaO2/FiO2 115.3±38.2 122.4±34.5 203.7±42.6 174.6±41.61)212.6±39.5 221.7±37.11)282.4±37.4 188.4±46.42)294.3±37.4 268.2±47.31)OI值 24.3±8.2 23.6±7.1 15.9±3.6 16.2±4.31) 12.4±2.1 13.9±2.61) 10.6±2.3 13.7±3.32) 10.2±2.2 12.4±3.61)

2.2 兩組患者血流動力學(xué)指標(biāo)比較 CMV組患者在肺復(fù)張時有一過性血流動力學(xué)變化，但肺復(fù)張結(jié)束后無差異(P＞0.05)。HFOV組血流動力學(xué)穩(wěn)定。兩組ARDS患者入組時、12、24、48、72 h的MAP、CVP無統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.05)。

2.3 兩組患者預(yù)后比較 兩組均無氣壓傷等并發(fā)癥發(fā)生。HFOV組患者28 d病死率(25%)低于 CV組(35%)(P＞0.05)。平均HFOV時間為(5.6±3.1)d。兩組平均機(jī)械通氣時間分別為(21.2±8.6)d(HFOV組)和(23.4±10.7)d(CMV組)(P＞0.05)，所有死亡患者均死于多器官衰竭。

3 討論

HFOV是近年用于治療成人ARDS的機(jī)械通氣模式，它用平均氣道壓充盈并支撐肺泡，使患者的肺容量達(dá)到最適狀態(tài)，同時改善肺內(nèi)氣體的分布，減輕肺局部過度擴(kuò)張，從而改善肺的通氣/血流，使氧合增加;又用一定幅度的高頻振動控制肺泡通氣量，預(yù)防二氧化碳的潴留〔5〕。本研究通過對ARDS嚴(yán)重低氧血癥患者早期應(yīng)用HFOV通氣，發(fā)現(xiàn)與保護(hù)性肺通氣組比較，HFOV組患者氧合改善明顯，血流動力學(xué)穩(wěn)定，監(jiān)測參數(shù)兩組無差異性，無氣壓傷等并發(fā)癥發(fā)生，說明HFOV可能是ARDS一種安全、有效改善氧合的機(jī)械通氣的方式。

肺復(fù)張和小潮氣量通氣是近十年來ARDS機(jī)械通氣的重大突破，然而大量保護(hù)性肺通氣研究的陰性結(jié)果提示，對ARDS伴嚴(yán)重低氧血癥患者有必要探索新的ARDS機(jī)械通氣模式〔6〕。Terragni〔7〕研究提示ARDS嚴(yán)重低氧血癥患者可能需要更小的潮氣量，更低的平臺壓。

盡管HFOV的平均氣道壓較CMV時高，但由于吸氣時間很短，僅有10% ～20%的振動壓真正進(jìn)入肺泡，遠(yuǎn)較采用CMV時的肺泡內(nèi)壓力低，加上極低的潮氣量和非?？斓暮粑l率，肺泡內(nèi)吸呼氣相的壓力變化小，因此最大限度地減少了肺損傷〔8〕。一項大型動物實(shí)驗(yàn)研究表明〔9〕，與常頻肺保護(hù)性通氣相比，HFOV時ARDS動物肺組織IL-1β mRNA表達(dá)顯著降低，肺部炎癥反應(yīng)降低，因而減輕肺損傷的程度。然而，ARDS進(jìn)行HFOV通氣的時機(jī)目前尚無統(tǒng)一意見。幾項前瞻臨床研究顯示〔8，10〕:重癥 ARDS 常頻通氣時間越長，HFOV 的成功率就越小。提示HFOV可能是重癥ARDS早期替代肺保護(hù)性常頻機(jī)械通氣的通氣模式。

本研究結(jié)果顯示HFOV治療后氧合改善，OI值降低，提示嚴(yán)重ARDS使用HFOV具有較好的安全性，較常規(guī)機(jī)械通氣能更快地提高氧合。HFOV在成人ARDS的應(yīng)用時機(jī)和療效尚需大量多中心隨機(jī)的循證醫(yī)學(xué)研究證實(shí)。

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