鐘桂紅 招一章 李遠(yuǎn)峰

廣東省東莞市橋頭醫(yī)院，廣東 東莞 523523

胃十二指腸潰瘍急性穿孔后，因具有強(qiáng)烈刺激的胃十二指消化液與食物殘?jiān)缌魅敫骨粚?dǎo)致化學(xué)性腹膜炎和中毒性休克等癥狀，甚至威脅到機(jī)體健康，因此行手術(shù)主要是穿孔修補(bǔ)術(shù)與腹腔沖洗引流術(shù)。在整個(gè)手術(shù)過程中涉及的腹腔臟器繁多，麻醉范圍要求廣泛[1-2]。本文筆者選取2009年1月～2011年6月我院收治的胃穿孔患者共150例，探討胃修補(bǔ)術(shù)三種麻醉方法效果比較，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年1月～2011年6月我院普外科收治的胃穿孔患者共150例，其中，男115例，女35例；年齡33～75歲，平均（53.8±5.6）歲；體重 38～65 kg,，平均（52.6±6.8）kg；ASAⅠ～Ⅱ級(jí)。全部患者隨機(jī)分為組一、組二、組三，各50例。三組患者在性別、年齡、體重等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法

組一：采用氣管插管全麻?；颊咝g(shù)前30 min肌內(nèi)注射苯巴比妥鈉0.1 mg、阿托品0.5 mg，在腹部皮膚消毒時(shí)開始麻醉誘導(dǎo),給予丙泊酚 2～3 mg/kg、芬太尼 2～4μg/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg靜脈滴注。麻醉誘導(dǎo)后行氣管插管，接麻醉機(jī)機(jī)械通氣，設(shè)置潮氣量為8 mL/kg，呼吸頻率為10～12次/min，術(shù)中以丙泊酚 6～8 mg/（kg·h）、瑞芬太尼 0.1～0.2μg/（kg·min）靜脈持續(xù)泵注維持麻醉。

組二：采用二點(diǎn)法腰硬聯(lián)合+強(qiáng)化?；颊咦髠?cè)屈膝位于胸8～9椎間隙穿刺置硬膜外導(dǎo)管后，以2%利多卡因3 mL為試驗(yàn)量，繼而腰2～3椎間隙穿刺，0.5%布比卡因2 mL腰麻，平臥經(jīng)硬膜外導(dǎo)管分次注入1%利多卡因+0.375%羅哌卡因共8～12 mL，手術(shù)開始前5 min給予芬太尼0.05 mg、氟哌利多2.5 mg靜脈滴注。

組三：采用硬膜外麻+強(qiáng)化。患者同樣胸8～9穿刺置管后，以2%利多卡因3 mL為試驗(yàn)量，觀察5 min無全脊麻征象后，經(jīng)硬膜外導(dǎo)管分次給予1%利多卡因+0.375%羅哌卡因共10～15 mL，手術(shù)開始前5 min給予芬太尼0.05 mg、氟哌利多2.5 mg靜脈滴注。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

疼痛程度的主觀評(píng)價(jià)：患者采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）進(jìn)行評(píng)分，將疼痛分為1～100分整段標(biāo)尺。麻醉程度的客觀評(píng)價(jià)：若患者無疼痛感，無痛苦表情，腹肌松弛為麻醉完全；若患者出現(xiàn)輕微不適感，腹肌松弛則為麻醉良好；若患者感覺疼痛，出現(xiàn)痛苦表情，但可忍受手術(shù)，腹肌稍緊則為麻醉有效。若患者感覺疼痛劇烈、無法忍受手術(shù)、腹肌緊張鼓腸則為麻醉失敗。腹肌松弛度評(píng)價(jià)：根據(jù)手術(shù)醫(yī)生牽拉腹膜時(shí)的肌肉松弛程度進(jìn)行評(píng)定，采用腹肌松弛度優(yōu)等率表示。其中牽拉腹膜時(shí)腹肌松弛，無肌肉緊張為優(yōu)；牽拉腹膜時(shí)有輕度腹肌緊張，但無鼓腸等副作用為良；牽拉腹膜時(shí)腹肌緊張，有鼓腸等副作用為差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

全部數(shù)據(jù)均采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料組間兩兩比較采用SNK法，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組不同時(shí)間疼痛程度的主觀比較

三組患者不同時(shí)間疼痛程度的主觀比較結(jié)果顯示，三組患者在手術(shù)開始、手術(shù)結(jié)束的疼痛程度均低，與組二、三比較，組一術(shù)后2 h疼痛最大，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（q=3.68、3.91，P ＜ 0.05）。 見表 1。

表1 三組不同時(shí)間疼痛程度的主觀比較（，分）

組別 例數(shù) 手術(shù)開始 手術(shù)結(jié)束 術(shù)后2 h組一組二組三50 50 50 1.1±0.2 7.1±2.0 7.5±2.3 1.2±0.3 7.3±2.2 7.7±2.5 37.5±5.8 33.8±5.3 35.2±5.5

2.2 三組麻醉程度的客觀比較

三組患者麻醉程度的客觀比較結(jié)果顯示，組一患者出現(xiàn)的麻醉完全率高于組二、組三（P＜0.05），說明組一麻醉較組二、組三效果佳。三組患者均無麻醉失敗。見表2。

表2 三組麻醉程度客觀比較[n（%）]

2.3 三組麻醉時(shí)間及腹肌松弛程度比較

三組患者麻醉時(shí)間及肌松程度比較結(jié)果顯示，三組患者的麻醉時(shí)間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（q=2.68、2.11，P＜0.05）；三組患者的肌松程度分別為組一＞組二＞組三，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（q=5.20、4.83，P ＜ 0.05）。 見表 3。

表3 三組麻醉時(shí)間及腹肌松弛程度比較

2.4 三組術(shù)中各時(shí)點(diǎn)平均動(dòng)脈壓和心率比較

三組患者術(shù)中平均動(dòng)脈壓MAP）和心率（HR）比較結(jié)果顯示，組二患者術(shù)中MAP和HR均明顯低于組一和組三（麻醉前、手術(shù)切皮時(shí)、沖洗引流時(shí)、手術(shù)結(jié)束時(shí)MAP的q分別為 3.22、3.67，3.15、3.97，3.24、3.45，3.52、3.68；HR 的 q 分別為3.54、3.67，3.21、3.68，3.75、3.52，3.53、3.78；均 P ＜ 0.05）。 見表4。

2.5 三組術(shù)中出血量及平均住院費(fèi)用比較

組一、組二、組三患者的術(shù)中出血量分別為（57.8±38.6）、（55.9±33.3）、（56.3±35.8）mL； 三組患者的平均住院費(fèi)用分別為（7 823.5±343.0）、（5 559.5±215.0）、（5 382.5±203.0）元。 因此，三組患者術(shù)中出血量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（q=0.73、0.68，P＞0.05），而組一平均住院費(fèi)用明顯較高（q=11.67、6.81，P＜0.05）。

表4 三組術(shù)中各時(shí)點(diǎn)MAP和HR比較（）

表4 三組術(shù)中各時(shí)點(diǎn)MAP和HR比較（）

注：1 mm Hg=0.133 kPa

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3 討論

胃穿孔患者除應(yīng)激性潰瘍穿孔外，大部分有長期潰瘍史和營養(yǎng)不良等變化，腹膜炎患者往往伴有劇烈腹痛與脫水，部分患者還會(huì)繼發(fā)中毒性休克，因此麻醉中要繼續(xù)糾正脫水、代謝性酸中毒與血濃縮[3-4]。本文組一患者采用氣管插管全麻，組二患者采用二點(diǎn)法腰硬聯(lián)合+強(qiáng)化，組三患者采用硬膜外麻+強(qiáng)化，分別比較三組的麻醉效果。結(jié)果顯示，三組患者在手術(shù)開始、手術(shù)結(jié)束的疼痛程度均低，而組一術(shù)后2 h疼痛最大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；組一患者出現(xiàn)的麻醉完全率高于組二、組三（P＜0.05）；三組患者的麻醉時(shí)間、肌松程度差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；組二患者術(shù)中MAP和HR均明顯低于組一和組三（P＜0.05）；三組患者術(shù)中出血量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而組一平均住院費(fèi)用明顯較高（P＜0.05）。胃修補(bǔ)術(shù)手術(shù)多為急診飽胃、手術(shù)時(shí)間短，沖洗盆腔放置腹腔引流管時(shí)，手術(shù)刺激大，硬膜外麻+強(qiáng)化難于滿足手術(shù)要求；二點(diǎn)法腰硬聯(lián)合+強(qiáng)化可以達(dá)到足夠廣泛的麻醉平面，但影響血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，需注意低血壓的發(fā)生，不適合老年或有重度脫水中毒性休克等一般情況差的患者；氣管插管全麻麻醉生效快，鎮(zhèn)痛完全腹肌松弛，麻醉耗時(shí)短，但費(fèi)用較高，術(shù)后出現(xiàn)疼痛早，需及早給予術(shù)后鎮(zhèn)痛。綜上所述，本文筆者初步探討了胃修補(bǔ)術(shù)三種麻醉方法比較，認(rèn)為采用氣管插管全麻方式較優(yōu)，但費(fèi)用較高。

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