徐 露 易 東

全喉切除術(shù)后病人在生理、心理和社會(huì)功能方面受到了很大的影響〔1〕，因此需要高度關(guān)注全喉切除術(shù)病人的生活質(zhì)量。本研究旨在探討全喉切除術(shù)病人生活質(zhì)量的主要影響因素，確定重點(diǎn)關(guān)注對(duì)象，為開展衛(wèi)生服務(wù)提高其生活質(zhì)量提供理論依據(jù)。

研究對(duì)象

1.研究對(duì)象 對(duì)某地區(qū)近3年120位確診為喉癌，且具有一定的閱讀和理解能力的全喉切除病人，采用一對(duì)一的問卷調(diào)查，有效問卷116份，合格率為96.7%。其中男性患者89人(76.7%)，女性患者27人(23.3%)，平均年齡30及以下11人(9.5%);30～39歲32人(27.6%);40～49歲32人(27.6%);50～59歲39人(33.6%);60歲及以上2人(1.7%)。

2.調(diào)查問卷 調(diào)查問卷的構(gòu)成:①喉切除術(shù)后患者家庭支持系統(tǒng)量表，包括病人的性別、年齡、經(jīng)濟(jì)狀況、教育背景、家庭支持系統(tǒng)等基礎(chǔ)信息;②中國頭頸部癌生命質(zhì)量測(cè)定量表(QLICP-HN)〔2-3〕，由共性模塊(QLICP-GM)、特異模塊構(gòu)成，其中QLICP-GM包括軀體功能(7個(gè)條目)、心理功能(12個(gè)條目)、社會(huì)功能(6個(gè)條目)、共性癥狀及副作用(7個(gè)條目)四個(gè)領(lǐng)域32個(gè)條目;特異模塊包括五官功能、五官異常、五官出血、體表改變4個(gè)小方面14個(gè)條目。每個(gè)條目均設(shè)置為5個(gè)級(jí)別，即:一點(diǎn)也不(1)、有一點(diǎn)(2)、有些(3)、相當(dāng)(4)、非常(5)共5個(gè)等級(jí)。該量表采取5點(diǎn)等距評(píng)分法，依次計(jì)為1、2、3、4、5分。正性條目代表得分越高生命質(zhì)量越好，負(fù)性條目則是得分越高代表生命質(zhì)量越差;正性條目原始得分即為條目得分，負(fù)性條目則需對(duì)其進(jìn)行“正向變換”，即用6減去原始得分得到條目得分。

3.研究方法 本研究采用 Amos 18.0和 SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。首先，對(duì)患者的基礎(chǔ)信息利用多元逐步回歸分析篩選主要影響因素。把篩選出來的主要因素作為患者自身狀態(tài)的指標(biāo)變量。然后，把患者生活質(zhì)量作為結(jié)構(gòu)方程的內(nèi)生潛在變量，家庭支持系統(tǒng)，患者自身狀態(tài)作為結(jié)構(gòu)方程的外生潛在變量構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型。被接受的模型應(yīng)當(dāng)符合卡方/自由度(CMIN/DF)＜2.0，擬合指數(shù)(GFI)＞0.90，調(diào)整擬合指數(shù)(AGFI)、標(biāo)準(zhǔn)擬合指數(shù) (NFI)和比較擬合指數(shù)(CFI)均 ＞0.9，塔克-劉易斯指數(shù)(TLI)＞0.9，誤差平方根近似值(RMSEA)＜0.08，除 CMIN/DF和RMSEA外，其他幾個(gè)因子越接近1越佳〔4〕。

研究結(jié)果〔5〕

1.喉切除病人生活質(zhì)量

采用“中國頭頸部癌生命質(zhì)量測(cè)定量表(QLICPHN)”對(duì)患者生活質(zhì)量進(jìn)行調(diào)查，量表的各維度得分及總分見表1:

表1 全喉切除病人QLICP-HN量表各維度標(biāo)準(zhǔn)化得分及總分(n=108)

2.患者家庭支持系統(tǒng)

采用“喉切除術(shù)后患者家庭支持系統(tǒng)量表”對(duì)患者的家庭支持情況進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查量表得分見表2:

表2 喉切除術(shù)患者家庭支持情況

3.影響全喉切除患者生活質(zhì)量的主要因素評(píng)價(jià)

(1)多元回歸分析

以患者生活質(zhì)量為因變量，以患者經(jīng)濟(jì)狀況、婚姻狀況、教育背景、性別、年齡、合并疾病、工作性質(zhì)為自變量進(jìn)行多元逐步回歸分析，分析結(jié)果見表3，由表3可以看出影響總體生活質(zhì)量的主要因素是經(jīng)濟(jì)狀況、年齡、有無合并疾病，其中經(jīng)濟(jì)狀況起決定作用。

表3 多元逐步回歸分析結(jié)果

(2)結(jié)構(gòu)方程模型分析

本研究分析結(jié)果顯示，可以把經(jīng)濟(jì)狀況、有無合并疾病、年齡作為影響生活質(zhì)量的自身狀態(tài)的指標(biāo)變量。本研究把患者生活質(zhì)量作為結(jié)構(gòu)方程的內(nèi)生潛在變量，家庭支持系統(tǒng)，患者自身狀態(tài)作為結(jié)構(gòu)方程的外生潛在變量構(gòu)建初始模型。采用最大似然法對(duì)模型進(jìn)行擬合，根據(jù)模型修正指數(shù)(MI)進(jìn)行模型的擬合修正，通過參數(shù)界定、參數(shù)檢驗(yàn)后得出最終模型。結(jié)果顯示:χ2=49.049，P=0.072;結(jié)構(gòu)方程模型主要擬合參數(shù)GFI=0.932，AGFI=0.891，CFI=0.987，模型擬合較好〔4〕;各權(quán)重系數(shù)的估計(jì)值見圖1，模型中所有因素負(fù)荷量均達(dá)顯著(P＜0.05)，模型的效應(yīng)結(jié)果標(biāo)化值見表4。結(jié)構(gòu)方程模型顯示，支持系統(tǒng)對(duì)生活質(zhì)量的直接效果值為0.513，自身狀態(tài)對(duì)生活質(zhì)量的直接效果為0.508。

表4 各潛在外因變量對(duì)生活質(zhì)量各維度的間接影響

圖1 標(biāo)準(zhǔn)化結(jié)構(gòu)方程模型

討 論

從研究結(jié)果中可以看出，支持系統(tǒng)、自身狀態(tài)與生活質(zhì)量密切相關(guān)。加強(qiáng)社會(huì)和家庭對(duì)患者的支持力度，改善患者的自身狀態(tài)都可以提高患者的生活質(zhì)量。

1.支持系統(tǒng)

支持系統(tǒng)包括家庭和社會(huì)支持系統(tǒng)，家庭支持是社會(huì)支持最基本的形式，對(duì)于患者提高生活質(zhì)量來說，最重要的是家庭支持系統(tǒng)。家庭支持既包括物質(zhì)經(jīng)濟(jì)支持也包括情感心理上的支持。國外有研究〔6〕表明缺乏社會(huì)和家庭支持是嚴(yán)重影響喉癌患者生活質(zhì)量的因素。郭莉〔7〕等認(rèn)為家庭成員對(duì)患者的態(tài)度、家庭經(jīng)濟(jì)狀況、家庭對(duì)疾病的認(rèn)知、家庭對(duì)患者健康需要的滿足程度等是影響患者生活質(zhì)量的重要因素。

本研究結(jié)果也顯示，全喉切除患者的社會(huì)和家庭支持系統(tǒng)與生活質(zhì)量之間呈正相關(guān)，其直接效果值為0.513。全喉切除患者為特殊腫瘤患者，其術(shù)后社會(huì)功能和心理功能受到嚴(yán)重影響，因此較其它癌癥患者更需要得到社會(huì)和家庭支持。家庭成員的支持、照顧對(duì)提高全喉切除患者生活質(zhì)量有著舉足輕重的地位，如何普及健康教育，提高社會(huì)尤其是家庭支持水平，將是今后社區(qū)醫(yī)療和護(hù)理的重要內(nèi)容。

2.自身狀態(tài)

本次研究中把經(jīng)濟(jì)狀況、年齡、有無并發(fā)疾病作為反映患者自身狀態(tài)的指標(biāo)變量，并把自身狀態(tài)作為結(jié)構(gòu)方程的外生潛在變量來研究它與患者生活質(zhì)量間的關(guān)系。

研究結(jié)果表明，經(jīng)濟(jì)狀況愈好、年齡偏大的病人其生活質(zhì)量愈高，而性別，婚姻狀況，文化背景，居住形式等對(duì)生活質(zhì)量影響相對(duì)較小。社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況與生活質(zhì)量關(guān)系最密切，沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)使患者心理及生理上均受到損害;年齡因素在評(píng)價(jià)患者生活質(zhì)量中不容忽視，年齡偏小(40歲以下)的患者不僅有對(duì)家庭經(jīng)濟(jì)情況的擔(dān)憂，也有對(duì)自身價(jià)值喪失的悲哀，其經(jīng)濟(jì)壓力、社會(huì)壓力及對(duì)未來擔(dān)憂的心理壓力明顯大于年齡偏大(50歲以上)的患者，因此其生活質(zhì)量較年齡偏大者低是完全可以理解的。

本次研究結(jié)果顯示，糖尿病、高血壓、冠心病、慢性支氣管炎等合并癥嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。術(shù)后生理功能改變影響患者生活質(zhì)量的同時(shí)，也降低了機(jī)體免疫力，增加了合并癥發(fā)生機(jī)會(huì)，而合并癥發(fā)生將進(jìn)一步降低患者生活質(zhì)量，因此提高治療效果，特別是術(shù)后康復(fù)是今后臨床治療和康復(fù)工作的首要任務(wù)。

總之，生活質(zhì)量是多種因素相互作用結(jié)果的綜合體現(xiàn)。提高全喉切除病人生活質(zhì)量，必須根據(jù)個(gè)人特點(diǎn)及具體情況采取具有針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)，關(guān)鍵要大力加強(qiáng)家庭和社會(huì)支持。本研究結(jié)果還表明，40歲以下有合并癥發(fā)生的低收入全喉切除術(shù)患者將是今后醫(yī)療護(hù)理工作關(guān)注的重點(diǎn)人群，確定重點(diǎn)關(guān)注患者對(duì)進(jìn)一步開展社區(qū)和家庭教育工作也具有重要價(jià)值。

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