唐宗椿，王曉峰，楊興奎，張榮軍 (解放軍第三醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西寶雞 721004)

氟喹諾酮類藥是一類人工合成抗菌藥物，因其抗菌譜廣、抗菌作用強(qiáng)等特點(diǎn)而廣泛用于臨床。隨著該藥在臨床的廣泛應(yīng)用，呈現(xiàn)出耐藥性增長過快的趨勢［1-3］。合理、規(guī)范氟喹諾酮類藥的使用勢在必行。如何合理使用該類藥、應(yīng)用中有哪些需著重關(guān)注的因素是臨床關(guān)注的焦點(diǎn)［4］。本研究對本院神經(jīng)外科使用該類藥的患者進(jìn)行調(diào)查，分析影響氟喹諾酮類藥抗感染療效的主要因素，為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2010年1月至2011年12月本院神經(jīng)外科住院手術(shù)且診斷為呼吸道感染患者249例，男性167例，女性82例，年齡(54.4±17.6)歲?；颊哂梅Z酮類藥物進(jìn)行抗感染治療，并且符合下列條件:①明確診斷細(xì)菌感染;②符合用氟喹諾酮類藥物適應(yīng)證;③使用氟喹諾酮類藥物其中1種;④手術(shù)等相關(guān)用藥治療。

1.2 分析變量選擇

對影響氟喹諾酮類藥物治療效果的項(xiàng)目(變量)進(jìn)行選擇，包括年齡、性別、吸煙史、飲酒史、肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、藥物品種、給藥次數(shù)、給藥時(shí)間等11個(gè)項(xiàng)目，這些項(xiàng)目中以病歷記載和實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)為準(zhǔn)，藥物品種、給藥頻率和給藥時(shí)間以病歷中醫(yī)囑為準(zhǔn)。

1.3 治療效果評價(jià)

患者為入院手術(shù)后使用氟喹諾酮類藥物2周后進(jìn)行評價(jià)，具備下列中的兩項(xiàng)為有效，1項(xiàng)或以上不符合者視為無效［4］:①白細(xì)胞計(jì)數(shù)等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果恢復(fù)正常;②體溫、咳嗽、咯痰等癥狀和體征有明顯好轉(zhuǎn)或消失;③影像學(xué)檢查正常。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS15.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析和處理?；颊咦陨砑敖o藥情況對藥物療效的影響采用多因素Logistic回歸分析，P＜0.05表明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 入選病例

本組病例133例(53.41%)，其中男87例，女46例，年齡(56.7 ±16.8)歲。治療有效者 109 例(81.95%)，無效者 24例。肝腎功能正常參考值范圍［5］:Cr 62～116μmol/L(男性)，44～96 μmol/L(女性);BUN 2.9～8.1 mmol/L;ALT 5～40 U/L(男性)，5～35 U/L(女性);AST(男性 0～40 U/L，女性0～32 U/L)。變量中所分析的因素見表1。

表1 影響抗感染藥物療效的基本因素

2.2 Logistic回歸分析

對影響氟喹諾酮類抗感染藥物療效的因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果表明影響抗感染藥物療效的主要因素是年齡、性別、Cr、ALT 和 AST 等5個(gè)(P＜0.05)，見表2。

2.3 藥敏試驗(yàn)

本組133例病例中，有16例患者微生物試驗(yàn)培養(yǎng)出致病菌，檢出率僅為12.03%。16例藥敏試驗(yàn)結(jié)果，即檢測例數(shù)(耐藥例數(shù))為:銅綠假單胞菌3(3)，大腸埃希菌3(2)，肺炎克雷伯菌2(1)，模仿葡萄球菌2(1)，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌1(1)，賽氏葡萄球菌1(1)，鮑曼不動(dòng)桿菌1(1)，產(chǎn)氣腸桿菌1(0)，緩癥鏈球菌1(1)和嗜麥芽窄食單胞菌1(0)。

表2 影響抗感染藥物療效的多因素Logistic回歸分析

3 討論

3.1 合理應(yīng)用氟喹諾酮類藥物

氟喹諾酮類藥物是含氟的第三代喹諾酮藥，在喹諾酮類結(jié)構(gòu)中加入了氟，使它的藥代動(dòng)力學(xué)發(fā)生了改變，提高了其抗菌作用。β-內(nèi)酰胺類和氨基糖甙類藥物由于臨床應(yīng)用時(shí)間長且廣泛，耐藥菌株不斷增加，在此情況下，氟喹諾酮類藥物逐漸成為臨床抗菌藥物的主力，受到廣泛重視［6-9］。氟喹諾酮類抗菌譜廣，對革蘭陰性和陽性菌均有顯著的抗菌效果，肺炎克雷伯菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌、變形桿菌屬、沙門菌屬、志賀菌屬等革蘭陰性桿菌的作用更強(qiáng)，同時(shí)對其他致病菌同樣有一定殺滅或抑制作用，目前已廣泛應(yīng)用于呼吸道感染、尿路感染和腹腔感染等［8-10］。隨著氟喹諾酮類藥物新品種的不斷問世和廣泛應(yīng)用，以及忽略患者的個(gè)體差異，不合理用藥增加，細(xì)菌對氟喹諾酮類藥的耐藥性也在不斷上升［11-12］。合理應(yīng)用氟喹諾酮類藥物顯得非常重要。臨床上抗菌藥物個(gè)體化治療方案的制定必須依據(jù)的是存在應(yīng)用抗菌藥物指征，有藥敏試驗(yàn)結(jié)果和患者具體情況等。合理的抗菌藥物個(gè)體化應(yīng)用可以發(fā)揮藥物的最大功效，減少耐藥性的發(fā)生，同時(shí)最大限度地降低醫(yī)療費(fèi)用。本文對患者個(gè)體情況與氟喹諾酮類抗菌藥療效間的相關(guān)性進(jìn)行研究，探討其內(nèi)在聯(lián)系，評價(jià)影響藥物療效的個(gè)體因素，為氟喹諾酮類藥物的臨床個(gè)體化治療提供理論依據(jù)。

3.2 氟喹諾酮類藥物療效的主要影響因素

本文通過Logistic回歸分析結(jié)果表明，年齡對氟喹諾酮類藥有顯著影響(P＜0.05)。老年人使用氟喹諾酮類藥時(shí)，由于臟器功能較差，如腎臟血流改變，腎小球?yàn)V過功能下降等，藥代動(dòng)力學(xué)存在潛在的變化［12-14］。如果老年患者肌酐清除率下降，在應(yīng)用該類藥時(shí)需要減量，需要結(jié)合老年患者的身體狀況以及病情變化，隨時(shí)對用藥方案進(jìn)行合理的調(diào)整。肌酐是人體肌肉組織代謝產(chǎn)生的小分子物質(zhì)，通過肌酐值計(jì)算可反映腎臟的代謝能力，腎臟代謝功能下降時(shí)肌酐清除率過低，這時(shí)應(yīng)用氟喹諾酮類藥，可采用測定肌酐清除率的方法區(qū)分腎功能損害程度從而調(diào)整用藥方案。本研究也表明，肌酐值是影響氟喹諾酮類藥療效的主要因素(P＜0.05)。肝功能重要指標(biāo)是ALT和AST，在我們的分析中也得到證實(shí)。諾氟沙星、氟羅沙星等氟喹諾酮類藥需通過肝臟代謝，肝受損會影響這些藥物的代謝，從而使血藥濃度升高。肝受損或其他因素均可影響氟喹諾酮類藥療效，主要是藥物代謝受影響，血藥濃度發(fā)生了改變［13-16］。雖然氟喹諾酮類藥的肝毒性相對較小，但也有文獻(xiàn)報(bào)道其嚴(yán)重肝毒性的個(gè)案。因此，肝受損患者在使用氟喹諾酮類藥時(shí)應(yīng)慎重選擇適宜的劑量，以提高其安全性。

3.3 藥敏試驗(yàn)與臨床用藥

抗菌藥物廣泛應(yīng)用的后果是新型致病菌的不斷出現(xiàn)，從而抗菌藥物的防治效果越來越差。并且各種致病菌對不同的抗菌藥物的敏感性不同，同一細(xì)菌的不同菌株對不同抗菌藥物的敏感性也有差異［2-4］。各種致病菌耐藥性的產(chǎn)生使各種常用抗菌藥物往往失去藥效，以及不能很好的掌握藥物對細(xì)菌的敏感度。正確藥敏試驗(yàn)結(jié)果，可供臨床醫(yī)師選用抗菌藥物，進(jìn)行有針對性的治療［10-12］。本組133例患者中有16例檢出致病菌，僅為12.03%，這可能與臨床采集標(biāo)本過程存在不足有關(guān)，尚需改進(jìn)。由于致病菌檢出率較低，對臨床治療指導(dǎo)作用不大，本文也無法對其相關(guān)性進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。在僅有的14例藥敏試驗(yàn)報(bào)告中，銅綠假單胞菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、鮑曼不動(dòng)桿菌等全部對氟喹諾酮類藥耐藥，大腸埃希菌部分耐藥，肺炎克雷伯菌、嗜麥芽窄食單胞菌等敏感，這幾種致病菌因樣本過小僅供參考。

本文分析表明，臨床應(yīng)用氟喹諾酮類藥物過程中，必須重視年齡、性別、肝腎功能情況，以達(dá)到最小副作用和最大治療作用的效果。以藥敏試驗(yàn)為基礎(chǔ)，對于老年、腎功能異?；颊弑仨殞?shí)行個(gè)體化治療，并根據(jù)病情變化和肝腎功能狀況給予合適的劑量和給藥間隔。

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