孔桂花

甘肅省永靖縣人民醫(yī)院，甘肅永靖 731600

近年來，隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，人們生活水平的提高，觀念的轉(zhuǎn)變及醫(yī)療行為的變化，導(dǎo)致了住院分娩數(shù)及剖宮產(chǎn)率逐年升高，尤其是剖宮產(chǎn)率的升高已成為產(chǎn)科醫(yī)學(xué)界的突出問題，引起了醫(yī)學(xué)界的全面關(guān)注，大家共同尋求解決的對(duì)策。事實(shí)上，在臨床工作中，處理高危妊娠和難產(chǎn)時(shí)，剖宮產(chǎn)仍是降低孕產(chǎn)婦和圍生兒死亡率的有效辦法。本文對(duì)我院四年來剖宮產(chǎn)的指征進(jìn)行了總結(jié)分析，來共同探討剖宮產(chǎn)率升高的原因，尋求相應(yīng)的措施。

1 臨床資料

1.1 一般資料

統(tǒng)計(jì)我院自2008年1月~2011年12月之間的住院分娩數(shù)及采取剖宮產(chǎn)和陰道助產(chǎn)的病例數(shù)，這4年間總計(jì)住院分娩3133例，其中剖宮產(chǎn)1001例，年均剖宮產(chǎn)率為31.95%，陰道助產(chǎn)78例，助產(chǎn)率為7.79%，住院孕婦的年齡范圍是18~35歲，孕周在29～43周之間。

1.2 統(tǒng)計(jì)四年來的剖宮產(chǎn)數(shù)及其主要的剖宮產(chǎn)指征

對(duì)同一個(gè)病例有2個(gè)或者2個(gè)以上手術(shù)指征的，一般按第一個(gè)指征計(jì)算，并對(duì)其變化進(jìn)行排序和分析。這些數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)時(shí)采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 分娩方式

4年總產(chǎn)婦3133例，剖宮產(chǎn)1001例，占31.95%，會(huì)陰側(cè)切、陰道助產(chǎn)942例，占30.07%，臀牽引50例，占1.59%，順產(chǎn)1140例，占36.39%，會(huì)陰裂傷758例，占24.19%

2.2 陰道助產(chǎn)率和剖宮產(chǎn)率的變化

2008年陰道助產(chǎn) 22例，剖宮產(chǎn) 199例，各占 3.44%和31.09%；2009年陰道助產(chǎn)20例，剖宮產(chǎn)226例，各占 2.81%和31.79%；2010年陰道助產(chǎn)17例，剖宮產(chǎn)264例，各占 2.06%和32.05%；2011年陰道助產(chǎn)19例，剖宮產(chǎn) 312例，各占1.99%和32.6%。其結(jié)果顯示，陰道助產(chǎn)率逐年下降，而剖宮產(chǎn)率逐年升高。

2.3 剖宮產(chǎn)主要指征與排序及其所占的比例

四年間排在前九位的是胎兒窘迫，社會(huì)因素，產(chǎn)程異常，胎位異常，羊水過少，臍繞頸，妊娠合并癥及并發(fā)癥，相對(duì)頭盆不稱，瘢痕子宮，共 929例，占 92.81%，其他 72例，占 7.19%，見表1。

3 討論

3.1 剖宮產(chǎn)率升高的原因

①醫(yī)務(wù)人員沒有詳細(xì)的講解孕產(chǎn)期的基本知識(shí)，使孕婦無法掌握陰道分娩的益處，并正確選擇陰道分娩；②醫(yī)務(wù)人員沒能為孕產(chǎn)婦創(chuàng)造和提供好的分娩環(huán)境；③由于胎心監(jiān)護(hù)儀的普遍使用，使胎兒窘迫的診斷率提高，導(dǎo)致了剖宮產(chǎn)的比例增加；④近年來，由于多方面的因素，導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系比較緊張，醫(yī)療糾紛逐漸增多，醫(yī)生害怕承擔(dān)責(zé)任，往往會(huì)選擇剖宮產(chǎn)；⑤隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，剖宮產(chǎn)技術(shù)和麻醉水平的逐步提高，加之抗生素的合理應(yīng)用，使剖宮產(chǎn)的安全性有了很大的提高，選擇剖宮產(chǎn)的范圍不斷擴(kuò)大，致使剖宮產(chǎn)率升高；⑥孕產(chǎn)婦及家屬認(rèn)為陰道助產(chǎn)將對(duì)母子造成較大的傷害，往往會(huì)選擇剖宮產(chǎn)分娩；⑦孕婦要求剖宮產(chǎn)的人數(shù)增多，導(dǎo)致了剖宮產(chǎn)的比例升高。

3.2 對(duì)剖宮產(chǎn)指征的思考

3.2.1 社會(huì)因素 目前，社會(huì)因素引起的剖宮產(chǎn)率逐年升高，成為主要原因，引起了產(chǎn)科醫(yī)生們的共同關(guān)注，并積極探討尋求解決的辦法。本文資料顯示，社會(huì)因素的剖宮產(chǎn)率達(dá)13.89%，躍居前三位。今后應(yīng)加強(qiáng)孕產(chǎn)期的健康教育，多學(xué)習(xí)圍生期保健知識(shí)，讓孕產(chǎn)婦及其家屬了解到剖宮產(chǎn)對(duì)母兒造成的傷害，減少剖宮產(chǎn)的發(fā)生。此外，產(chǎn)科醫(yī)生為了避免發(fā)生醫(yī)療糾紛，甚至引發(fā)醫(yī)療官司，在分娩時(shí)一旦發(fā)現(xiàn)異?；蛘呒覍僖笫中g(shù)時(shí)，都不愿承擔(dān)責(zé)任，往往以剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。

3.2.2 胎兒窘迫 文獻(xiàn)報(bào)道，胎兒窘迫一直占據(jù)首位，本資料顯示，我院從2008~2010年，也一直占據(jù)剖宮產(chǎn)指征的首位，到2011年下降至12.18%,占第三位，這是由于胎心監(jiān)護(hù)儀的普遍使用，檢出率提高，而胎心音的變化會(huì)受多種因素的影響 ，故不能單純作為剖宮產(chǎn)指征的依據(jù)，應(yīng)綜合考慮，屬胎兒窘迫導(dǎo)致的剖宮產(chǎn)率會(huì)下降。

表1 各年度前九位剖宮產(chǎn)指征數(shù)及其所占的比例[n（%）]

3.2.3 臍繞頸 由于彩超檢查的普及，臍繞頸的檢出率隨之提高，而孕婦及家屬對(duì)臍繞頸認(rèn)識(shí)不足，怕分娩時(shí)發(fā)生胎兒窘迫甚至胎死宮內(nèi)等，往往選擇剖宮產(chǎn)。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，只要長(zhǎng)度超過30公分，經(jīng)陰道分娩還是很安全的，但一定要密切檢測(cè)胎心音，若有變化，即刻行剖宮產(chǎn)術(shù)。

3.2.4 胎位異常和產(chǎn)程異常 我縣是一個(gè)國家級(jí)貧困縣，教育水平相對(duì)落后，孕產(chǎn)婦的文化水平較低，對(duì)孕產(chǎn)期保健不夠重視，特別是山區(qū)的孕產(chǎn)婦，整個(gè)孕期只產(chǎn)查一至兩次，甚至到孕晚期臨近分娩時(shí)才到醫(yī)院檢查，因而胎位不正（臀位）發(fā)生率較高，來不及矯正。另外孕婦對(duì)自然分娩認(rèn)識(shí)不足，精神高度緊張，恐懼心理嚴(yán)重，害怕發(fā)生意外，往往導(dǎo)致產(chǎn)程異常。本文資料顯示，胎位不正占11.08%，產(chǎn)程異常發(fā)生率達(dá)13.79%。因此，只要加強(qiáng)對(duì)孕婦的產(chǎn)前教育及圍生期保健知識(shí)的學(xué)習(xí)，讓孕婦了解自然分娩的益處，按時(shí)產(chǎn)前檢查，及早發(fā)現(xiàn)問題并積極處理，在一定程度上可降低剖宮產(chǎn)率。

3.2.5 相對(duì)頭盆不稱和羊水過少 近年來，隨著人們生活水平的不斷提高，孕婦營養(yǎng)過剩，相對(duì)頭盆不稱及巨大兒的發(fā)生率較高。由于B超檢查羊水過少的確診率高達(dá)95%以上，故臨床診斷羊水過少的病例增多，本資料顯示，相對(duì)頭盆不稱和羊水過少各占7.59%和8.99%，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)努力更新理論知識(shí)和技術(shù)技能，準(zhǔn)確掌握相對(duì)頭盆不稱和羊水過少的診斷標(biāo)準(zhǔn)及剖宮產(chǎn)指征，盡量試產(chǎn)，避免因臨界指標(biāo)而造成剖宮產(chǎn)。

3.3 能不能降低剖宮產(chǎn)率

3.3.1 目前剖宮產(chǎn)率逐年升高是普遍存在的問題，世界衛(wèi)生組織建議剖宮產(chǎn)率不超過15%，以5%~10%為宜，而我國各文獻(xiàn)報(bào)道，剖宮產(chǎn)率年均達(dá)到40%~60%，有的地區(qū)甚至高達(dá)70%。這里有一個(gè)因素存在，即我國是一個(gè)人口大國，實(shí)行計(jì)劃生育政策，只允許生育一胎，生育者多為初產(chǎn)婦，且年齡偏大，高危孕產(chǎn)婦的發(fā)生率增多，完全按照世界衛(wèi)生組織的建議去做不現(xiàn)實(shí)。因此，我國的剖宮產(chǎn)率定在不超過30%，以15%~20%為宜。根據(jù)這項(xiàng)規(guī)定，我縣將剖宮產(chǎn)率控制在30%以下作為年終婦幼衛(wèi)生工作的一項(xiàng)考核指標(biāo)。本資料中，4年平均剖宮產(chǎn)率為31.95%，已超出規(guī)定。

3.3.2 如何降低剖宮產(chǎn)率 建立健全婦幼三級(jí)網(wǎng)絡(luò)管理制度，開展多種形式的健康教育及圍生期保健知識(shí)的宣傳與學(xué)習(xí)，讓孕婦及家屬了解妊娠期、分娩期的基本知識(shí)及其變化和自然分娩的好處，且要告知剖宮產(chǎn)會(huì)對(duì)母子造成一定的危險(xiǎn)，并會(huì)發(fā)生許多并發(fā)癥，同時(shí)醫(yī)療費(fèi)用增多，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重，鼓勵(lì)自然分娩；積極指導(dǎo)孕婦合理飲食，控制巨大兒的出生率；要求孕婦定期產(chǎn)查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理，改善服務(wù)態(tài)度，增強(qiáng)責(zé)任心，讓孕婦比較放心，安心分娩，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生；積極治療妊娠合并癥，并防治并發(fā)癥；分娩時(shí)嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展情況，并及時(shí)準(zhǔn)確的處理各類產(chǎn)程異常；作為一名醫(yī)務(wù)工作者，要盡快接受新知識(shí)，新技能，提高自己的業(yè)務(wù)能力和技術(shù)水平，正確識(shí)別各類高危因素并及時(shí)處理，必須嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，才能降低剖宮產(chǎn)率。

[1]段濤.剖宮產(chǎn)臨床應(yīng)用現(xiàn)狀與思考[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2008，24：721-723.

[2]張堅(jiān)，李萍，謝靜燕，等.5年剖宮產(chǎn)手術(shù)指征變遷的因素分析[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2007，23（1）：60-61.