陳小飛 康 蓉
1.江西省遂川縣人民醫(yī)院腦外科,江西遂州 343900;2.江西省遂川縣中醫(yī)院婦產科,江西遂川 343900
重型顱腦損傷患者,尤其是合并腦疝的患者,致殘率高,并發(fā)癥多,病死率高,預后差[1]。采取及時恰當的治療措施才可以降低病死率,改善患者的預后,提高搶救的成功率。2009年1月~2011年12月,我院手術治療52例重型顱腦損傷合并腦疝的患者,取得了較好的療效,現總結分析如下。
本組52例中,男36例,女16例,年齡18~70歲。致傷原因:交通事故傷30例,墜落傷17例,鈍器打擊傷4例,跌倒傷l例。受傷至人院時間:2h以內 30例,2~12h20例,l2~24h2例。 受傷部位:額部20例,顳頂部26例,枕部6例。所有患者入院時全部有瞳孔散大,36例單側瞳孔散大,16例雙側瞳孔散大,5例呼吸淺表或不規(guī)則。頭顱CT顯示腦池變窄、出血或消失,側腦室變窄或消失。腦挫裂傷,腦內血腫、蛛網膜下腔出血、彌漫性腦腫脹,硬膜下血腫,硬膜外血腫。合并四肢骨折16例,合并腦脊液漏18例,腹部臟器損傷13例,胸外傷6例,休克2例。術前參照格拉斯哥評分(GlasgowComascole,GCS)標準:3~5 分 16 例,6~8分 36例。
全部進行手術治療,21例采用單側幕上去大骨瓣減壓+顱內血腫清除,31例采用幕上去大骨瓣減壓+顱內血腫清除+小腦幕切開。術后予以脫水、抗休克、激素、預防感染等治療,早期采用亞低溫腦保護和積極防治呼吸道、胃腸道、腎臟等重要臟器的并發(fā)癥,糾正水電解質、酸堿平衡紊亂,早期進行腸內營養(yǎng)及病情穩(wěn)定后予以高壓氧治療等。
根據GCS評分標準評估預后,GCS評分3~5分16例中,死 亡5例,死亡原因為休克及呼吸循環(huán)衰竭。GCS評分6~8分者死亡36例,死 亡15例,死亡原因為呼吸循環(huán)衰竭3例,上消化道出血3例。不同類型存活率比較見表1。
由表1可知,硬膜外血腫組患者的存活率明顯高于其他兩組,其他兩組間存活率比較,差異不顯著。
表1 不同類型存活率比較
重型顱腦損傷因為繼發(fā)性腦損害嚴重,致使顱內壓快速升高,腦疝在數小時內就可以形成,常為特急性改變,發(fā)展變化快。所以治療的關鍵在于快速、緊急降低顱內高壓、減輕腦水腫、緩解腦組織缺血及腦干受壓[2]。腦疝診斷一旦成立,首先必須建立有效的通氣和循環(huán)并且迅速做好術前準備。有呼吸與循環(huán)障礙的危重患者,應該及時進行氣管內插管,輔助呼吸,輸液擴容,穩(wěn)定血壓。防止形成腦繼發(fā)性損害,要避免早期低血壓、低血氧與高碳酸血癥。對合并有其他部位損傷、出血、休克患者,止血要盡快,使血容量補充,保持正常血壓,保證腦供血、供氧。
根據瞳孔散大時間、速度、損傷性質及年齡等方面綜合判定是否手術。瞳孔散大超過2h不宜手術,<30min者應盡快手術;以腦挫裂傷為主1/2h內雙側瞳孔散大者不宜手術,傷后60min瞳孔散大且以血腫為主應及時手術。死亡率隨年齡的增加而增加,80歲以上瞳孔散大者不宜手術。 本組研究顯示:有硬膜外、硬膜下血腫患者將血腫部分吸除,隨即開顱手術減壓效果較好。單純的硬膜外血腫合并腦疝者,進行血腫清除去骨瓣減壓術,腦挫裂傷合并硬膜下血腫、腦疝者,選用標準外傷大骨瓣減壓術加內減壓術,腦疝時間過長,通過上述方法減壓不充分者進行小腦幕裂孔緣切開術[3]。
選用“u”形切口針對顳、顳 頂或顳頂枕部的血腫,骨瓣基底部靠近中顱窩底,后緣靠近橫竇上緣。采用標準外傷大骨瓣開顱針對額或額顳葉腦挫裂傷合并血腫者,切口在顴弓上耳屏前1cm,于耳廓上方向后上方延伸至頂骨正中線后方,沿正中線向前至前額部發(fā)際下[4]。
盡量使腦疝持續(xù)時間縮短,盡量縮短手術開始至切開腦膜時間,爭分奪秒急診行開顱手術,清除血腫及失活軟化的腦組織有效緩解顱內壓[5]。術中采用游離骨瓣硬膜下血腫清除時,充分暴露額葉前中部及底面外側裂顳底,以利血腫及挫傷腦組織的清除,減輕對腦干的壓力,改善動脈供血及靜脈回流,恢復血液循環(huán),減輕腦腫脹,使腦水腫減壓充分,易使顳葉鉤回疝自行復位,用生理鹽水反復沖洗充分置換出血性腦脊液,改善腦基底池腦脊液循環(huán),以進一步降低顱內壓。
綜上,重型顱腦損傷后合并腦疝受多種因素影響,與患者腦損傷的程度,血腫形成的速度,血腫的大小,年齡,合并傷,并發(fā)癥等有關[6]。尤為重要的是腦疝形成的時間長短及所處時期,因此,強調早期診斷,早期治療是降低死亡率和致死率的關鍵因素之一。
[1] 李衛(wèi)賢,魏璐城,鄺英橋,等.重型顱腦損傷腦疝的救治與預后[J].中國基層醫(yī)藥,2006,13(1):60-61.
[2] 周希漢,高美蓉.52例重型顱腦損傷合并腦疝救治分析[J].福建醫(yī)藥雜志,2010,32(1):59-60.
[3] 楊承居.重型顱腦損傷合并腦疝的救治與預后分析[J].中華神經外科疾病研究雜志,2008,7(6):556-557.
[4] 閆宮倫.重型顱腦損傷合并腦疝的救治分析[J].浙江臨床醫(yī)學,2008,10(10):1333-1334.
[5] 冼克聰,湯樹洪,甘渭河,等.重型顱腦損傷致腦疝31例救治分析[J].右江民族醫(yī)學院學報,2011,2:177-178.
[6] 李全友.重型顱腦損傷合并腦疝的救治[J].臨床醫(yī)學,2010,30(4):106-107.