康 琦 曹永春 陳家應(yīng) 林振平 李安琪 錢東福

1． 南京醫(yī)科大學(xué)醫(yī)政學(xué)院 江蘇南京 210029 2． 甘肅省衛(wèi)生廳 甘肅蘭州 730050

隨著新醫(yī)改的實施，政府對農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生的投入正在逐步增加，困擾農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的資金問題正在逐步得到解決。在政府衛(wèi)生投入增加的同時，如何保證農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，有效提高衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的運(yùn)行效率，控制醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的不合理增長，將是衛(wèi)生改革的重點(diǎn)問題，也會直接影響政府投入在保護(hù)居民健康方面作用的發(fā)揮。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)的樞紐和中心，是農(nóng)村居民基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的主要提供者，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實施績效考核，保證資金投入的效率和政府衛(wèi)生目標(biāo)的實現(xiàn)，具有重要的現(xiàn)實意義。

“衛(wèi)Ⅺ項目”是由世界銀行貸款及英國政府贈款，2009年開始在我國八個省、四十個縣范圍內(nèi)開展的農(nóng)村衛(wèi)生綜合性全面改革試點(diǎn)項目，其中，完善加強(qiáng)鄉(xiāng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的績效管理是該項目的一項重要內(nèi)容。甘肅省皋蘭、會寧、康樂、甘谷與靜寧五個縣是衛(wèi)Ⅺ項目縣。2009年10月，甘谷縣開始績效考核試點(diǎn)，2010年五縣均已基本開展了對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的機(jī)構(gòu)績效考核，考核周期均為半年，各縣考核內(nèi)容基本一致，主要涉及綜合管理、基本醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生服務(wù)、患者滿意度四個方面，其中以基本醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)為主，基本醫(yī)療服務(wù)這一維度所占分值比重在30%～32%之間，公共衛(wèi)生服務(wù)的比重在30%～45%之間，患者滿意度這一維度的比重均在6%以下?？冃Э己私Y(jié)果均分為四個等級(優(yōu)秀、良好、合格、不合格)，主要與政府財政補(bǔ)助(一般預(yù)算支出)掛鉤，將考核不合格的機(jī)構(gòu)扣減節(jié)余的政府補(bǔ)助和獎補(bǔ)資金用于得分排名靠前的機(jī)構(gòu)。為了解甘肅省各項目縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)人對績效考核實施的認(rèn)知評價情況，本研究特進(jìn)行了專題調(diào)查。

1 資料與方法

利用自行設(shè)計的調(diào)查問卷，對甘肅省衛(wèi)Ⅺ項目縣的所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院績效管理負(fù)責(zé)人進(jìn)行調(diào)查。五縣共有94個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，實際回收了85份有效問卷，有效回收率為90.4%。另外，分別從甘谷、會寧、皋蘭三縣各選取兩個績效管理開展較好的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，對院長進(jìn)行深入訪談。運(yùn)用EpiData 3.1建立數(shù)據(jù)庫，雙機(jī)錄入問卷資料并進(jìn)行邏輯審核。采用SPSS 16.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行描述統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象基本情況

此次調(diào)查的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院績效管理負(fù)責(zé)人絕大部分為衛(wèi)生院院長，有77人，占90.6%。被調(diào)查者平均年齡為40.1歲(實際回答人數(shù)為80人)，20～39歲的占51.2%(41人)，40～49歲的占41.2%(33人)，50歲以上的占7.5%(6人)。從事管理工作的平均年限為8.8年(實際回答人數(shù)為81人)，5年以下的占29.6%(24人)，5～9年的占38.3%(31人)，10～14年的占14.8%(12人)，15年以上的占17.3%(14人)。學(xué)歷構(gòu)成中，最高學(xué)歷在大專及以上者有78.8%(67人，其中本科有23人)，中專學(xué)歷者占20%(17人)，只有1人是高中。

2.2 對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院績效考核的認(rèn)知評價

2.2.1 績效考核效果的評價

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)人對機(jī)構(gòu)績效考核效果的評價見表1。認(rèn)同績效考核改善公共衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量效果的人最多，有25.9%的負(fù)責(zé)人認(rèn)為改善效果很好，52.9%的負(fù)責(zé)人認(rèn)為效果較好，兩者合計達(dá)78.8%。24.7%的負(fù)責(zé)人認(rèn)為績效考核改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的效果很好，40.0%的負(fù)責(zé)人認(rèn)為效果較好，二者合計為64.7%。總體來看，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)人對績效考核的實施效果還是比較認(rèn)可的。

表1 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)人對機(jī)構(gòu)績效考核效果的認(rèn)知評價

注： 以上五個問題實際回答人數(shù)分別為85、85、67、84、84人。

另外，關(guān)于績效考核對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院公益性服務(wù)的影響(實際回答人數(shù)為84人)，有67.9%(57人)的被調(diào)查者認(rèn)為目前的績效考核有利于衛(wèi)生院回歸公益性，有21.4%(18人)的負(fù)責(zé)人持否認(rèn)觀點(diǎn)，另有9人回答“不清楚”。

2.2.2 對績效考核指標(biāo)的評價

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)人對考核指標(biāo)的評價情況見表2。對存在的問題認(rèn)知中，認(rèn)為存在“指標(biāo)過于繁雜”的人數(shù)比例最高，為59.5%；其次是“指標(biāo)難以測量”、“考核標(biāo)準(zhǔn)高，難以達(dá)到”(均為57.1%)。訪談也發(fā)現(xiàn)有的衛(wèi)生院負(fù)責(zé)人反映目前的考核項目很多，而且考核標(biāo)準(zhǔn)較高，往往是忽視了各地的實際情況，如某院長提到：“農(nóng)村外出打工人口多，人口登記制度又不完善，此部分人口公共衛(wèi)生服務(wù)難以開展，但績效考核一味要求高指標(biāo)?！?/p>

認(rèn)為存在“指標(biāo)不能反映真正績效”問題的有35.7%，根據(jù)訪談，有衛(wèi)生院負(fù)責(zé)人反映有些內(nèi)容沒有在考核中體現(xiàn)，如“各地區(qū)地理環(huán)境不同，入戶開展公共衛(wèi)生服務(wù)，付出的勞動強(qiáng)度不同，難以在考核中體現(xiàn)?！?/p>

表2 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)人對考核指標(biāo)的評價情況

注： 以上問題實際回答人數(shù)均為84人。

2.2.3 對績效考核障礙的認(rèn)知

被調(diào)查者認(rèn)為，影響衛(wèi)生院實施績效考核的障礙排在前三位的分別是：政府投入缺乏長效保障機(jī)制(73.2%)、缺乏科學(xué)有效的考核機(jī)制(68.3%)、缺乏科學(xué)合理的考核方案(64.6%)(表3)。

訪談發(fā)現(xiàn)，衛(wèi)生院院長反饋衛(wèi)生院日常運(yùn)行時面臨投入不足和人才缺乏問題的較多，他們提到“投入還是不足，水電等平時運(yùn)行的經(jīng)費(fèi)幾乎沒有”，“目前主要依靠公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)來彌補(bǔ)其他各項支出”?！叭绻藛T到位了，能獨(dú)立開展工作了，才可以考核他的工作，他沒法看病，就沒法考核。比如有個衛(wèi)生院，整個衛(wèi)生院沒有一名人員有資質(zhì)。因為在農(nóng)村偏僻地區(qū)，實際情況就是如此。”此外,衛(wèi)生院方面也表示考核負(fù)擔(dān)大，“相比以前，現(xiàn)在已經(jīng)多了很多公共衛(wèi)生工作，還要準(zhǔn)備上面的考核，有時影響到了我們正常工作的開展”。

表3 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)人對績效考核障礙的認(rèn)知情況

注： 該問題實際回答人數(shù)為82人。

3 討論與建議

3.1 完善鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的補(bǔ)償機(jī)制，確保合理補(bǔ)償及時到位

衛(wèi)生投入是健康和衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的基礎(chǔ)和保證，其水平和分布對衛(wèi)生服務(wù)水平和質(zhì)量有較大影響。[1]尤其是在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，投入和人才是其績效考核實施和效果發(fā)揮的基礎(chǔ)條件。被調(diào)查者認(rèn)為，影響衛(wèi)生院實施績效考核的主要障礙是“政府投入缺乏長效的保障機(jī)制”的比例最高。所以，完善鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的補(bǔ)償機(jī)制特別重要，尤其在實施基本藥物零差率銷售以后，政府應(yīng)該在考核衛(wèi)生院用藥合理性的基礎(chǔ)上，根據(jù)其銷售量給予合理的補(bǔ)償，并確保及時到位、不拖欠；還要適當(dāng)提高醫(yī)療服務(wù)價格，緩解衛(wèi)生院醫(yī)療收不抵支的情況。除了人員的基本工資和公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)以外，還要考慮鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院日常運(yùn)行的經(jīng)費(fèi)問題。

3.2 通過績效考核合理引導(dǎo)衛(wèi)生院平衡基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為農(nóng)村三級衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)的樞紐，承擔(dān)著為農(nóng)村居民提供基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)的職能。而目前衛(wèi)生院基本醫(yī)療服務(wù)有過于弱化現(xiàn)象，如訪談時許多院長就反映“衛(wèi)生院目前主要在開展公共衛(wèi)生服務(wù)”、“公共衛(wèi)生服務(wù)工作量很大”。實地調(diào)研三縣的考核方案顯示，公共衛(wèi)生服務(wù)這一維度所占的分值比重均為最高(特別是會寧、皋蘭達(dá)到45%)。衛(wèi)生行政部門應(yīng)通過績效考核合理引導(dǎo)衛(wèi)生院平衡基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)，在績效考核指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)定、指標(biāo)權(quán)重分配、激勵政策導(dǎo)向等方面，都需要突出基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)的同等重要性，避免基本醫(yī)療服務(wù)能力的弱化。

3.3 建立結(jié)構(gòu)簡單、操作性強(qiáng)、靈敏度高的績效考核指標(biāo)體系

國外初級衛(wèi)生保健的績效考核多由全國性組織在一定的理論或邏輯框架下建立初級衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)或人員的績效考核體系。[2-4]而調(diào)查地區(qū)績效考核方案主要由各縣根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定，結(jié)合縣衛(wèi)生局工作情況自行設(shè)計，在設(shè)計績效考核指標(biāo)時，一級、二級指標(biāo)還比較明確，而三級指標(biāo)往往就回到了傳統(tǒng)的工作檢查，每個三級指標(biāo)幾乎都有很多細(xì)則構(gòu)成，有的縣的具體扣分細(xì)則達(dá)到了好幾百個，所以實際考核項目很多，59.5%的衛(wèi)生院負(fù)責(zé)人表示考核指標(biāo)過于繁雜。這不僅增加考核工作量，而且衛(wèi)生院疲于應(yīng)付考核，易出現(xiàn)造假。所以，應(yīng)該建立與我國醫(yī)改目標(biāo)統(tǒng)一的績效評價理論原則和評價框架，并進(jìn)一步探索一套結(jié)構(gòu)簡單、操作性強(qiáng)、靈敏度高的關(guān)鍵績效考核指標(biāo)體系。

3.4 做好績效管理的系統(tǒng)實施，達(dá)到績效的持續(xù)改進(jìn)

績效管理是一個系統(tǒng)過程，包括績效計劃、績效實施(溝通)、績效評價(考核)和績效反饋。[5]調(diào)查地區(qū)目前還主要關(guān)注考核這一環(huán)節(jié)，其他環(huán)節(jié)做的還不夠，沒有上升為真正的績效管理。如有院長反映“考核過后上級部門沒有針對性的指導(dǎo)”，反饋不足。衛(wèi)生行政部門應(yīng)該建立基于持續(xù)改進(jìn)的績效管理模式，并根據(jù)績效管理的系統(tǒng)要求，做好績效管理的各個環(huán)節(jié)，特別是目前較薄弱的反饋環(huán)節(jié)，應(yīng)給衛(wèi)生院做好反饋指導(dǎo)，并調(diào)整下一階段改進(jìn)的目標(biāo)和計劃，形成績效管理的良性循環(huán)，達(dá)到績效的持續(xù)改進(jìn)。另外，應(yīng)該優(yōu)化績效考核手段，將日常對衛(wèi)生院的督導(dǎo)工作和績效考核有機(jī)結(jié)合。國外早有研究表明，衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)績效管理的有效性很大程度上取決于信息系統(tǒng)[6]，所以應(yīng)該推進(jìn)信息系統(tǒng)的建立，利用信息系統(tǒng)動態(tài)實時監(jiān)控相關(guān)的考核指標(biāo)信息。

3.5 重視績效考核結(jié)果的非經(jīng)濟(jì)激勵作用

目前，有關(guān)績效考核結(jié)果的應(yīng)用比較薄弱，對考核結(jié)果劃分的等級區(qū)間及其對應(yīng)的支付比例都比較粗放，有關(guān)激勵機(jī)制有待完善。有9.5%的負(fù)責(zé)人表示考核結(jié)果與財政補(bǔ)助分配掛鉤的效果較差，而且非經(jīng)濟(jì)方面的激勵較少。多數(shù)國家的研究和實踐均證明，僅僅開展績效考核卻沒有基于考核結(jié)果的激勵措施，是很難實現(xiàn)績效改善的。[7]各地區(qū)在經(jīng)濟(jì)激勵方面應(yīng)該更加科學(xué)合理的測算支付比例，在“績效考核是為了考核提高而不是為了罰錢”的基礎(chǔ)上，適當(dāng)拉開各區(qū)間的支付水平。另外有研究表明，非經(jīng)濟(jì)激勵對于農(nóng)村地區(qū)醫(yī)生工作積極性具有重要影響。[8]所以，在目前財政投入壓力較大的情況下，應(yīng)該重視非經(jīng)濟(jì)激勵。衛(wèi)生院考核除了可以與院長的任免、職務(wù)的升降掛鉤外，還可以與員工職稱晉升、進(jìn)修學(xué)習(xí)的指標(biāo)掛鉤。

參 考 文 獻(xiàn)

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