王安玨 江啟成 吳 寧 王麗丹 方桂霞 司 磊

1.安徽醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院 安徽合肥 230032

2.衛(wèi)生部衛(wèi)生發(fā)展研究中心 北京 100191

3.德國海德堡大學(xué)曼海姆公共衛(wèi)生學(xué)院 德國曼海姆 D-68167

為了實(shí)現(xiàn)公共財(cái)政補(bǔ)助的轉(zhuǎn)移支付和社會再分配，促進(jìn)社會公平，政府財(cái)政通過新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡稱“新農(nóng)合”)統(tǒng)籌基金，以醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用補(bǔ)償?shù)男问?包括門診補(bǔ)償和住院補(bǔ)償，主要是住院補(bǔ)償)對參合農(nóng)民進(jìn)行補(bǔ)助。政府財(cái)政補(bǔ)助應(yīng)該具有明確的目標(biāo)效率，實(shí)現(xiàn)政府衛(wèi)生投入邊際效益最大化。由于經(jīng)濟(jì)水平的限制，窮人很難獲得一些重要的衛(wèi)生服務(wù)，根據(jù)“低收入人口優(yōu)先受益”原則，窮人應(yīng)該優(yōu)先得到政府財(cái)政補(bǔ)助，以確保貧困人群和脆弱人群從政府財(cái)政補(bǔ)助中受益。但是，如何評估政府補(bǔ)助有沒有真正實(shí)現(xiàn)有效地針對目標(biāo)人群，如何衡量政府醫(yī)療補(bǔ)助在不同經(jīng)濟(jì)水平人群中的分布是否均衡和公平，是亟待解決的問題。

在政府補(bǔ)助受益公平性的研究中，主要采用洛侖茲曲線和基尼系數(shù)、集中指數(shù)等指標(biāo)。基尼系數(shù)是根據(jù)洛侖茲曲線計(jì)算出來的反映社會收入分配公平程度的統(tǒng)計(jì)指標(biāo)，用于衡量貧富差距的程度，它對中等水平以上的變化特別敏感［1]，但只能反映總體的差異程度。本文在借鑒國內(nèi)外研究成果的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國實(shí)際情況，利用泰爾指數(shù)分析安徽省新農(nóng)合政府補(bǔ)助受益公平性。

1 資料與方法

1.1 資料來源

采用分層整群隨機(jī)抽樣的方法，在安徽省按照經(jīng)濟(jì)水平不同抽取6個新農(nóng)合試點(diǎn)縣，從每一試點(diǎn)縣中各選擇3個鄉(xiāng)鎮(zhèn)，每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)選擇3個行政村，從每村隨機(jī)抽取60戶參合家庭，剔除不可用數(shù)據(jù)，最終獲得有效參合家庭3 149戶，參合居民9 800人作為調(diào)查對象。采用入戶調(diào)查的形式，了解2009年全年樣本家庭收支、生活水平和衛(wèi)生服務(wù)利用等信息。從當(dāng)?shù)卣男罗r(nóng)合管理部門獲取樣本家庭和個人獲得政府財(cái)政住院補(bǔ)助和門診補(bǔ)助等數(shù)據(jù)。

1.2 研究方法

泰爾指數(shù)(Theil Index)又稱泰爾熵標(biāo)準(zhǔn)，最初是泰爾(Theil)利用信息理論中的熵概念來計(jì)算收入不平等，現(xiàn)在用來衡量個人之間或者地區(qū)間收入差距(或者稱不平等度)的指標(biāo)，具有良好的可分解性，所以可以較好的反映地區(qū)內(nèi)部和地區(qū)間的差異。

它的一般計(jì)算公式為:

其中，xi為第i個人的收入，ˉx為平均收入，N為人口數(shù)量。當(dāng)收入分配是很公平的，即每一個人都有相同的收入，都等于均值，則指數(shù)為零。

如果人口被劃分為m個子群體，sk為群體k的收入比例，Tk為該子群體的泰爾指數(shù)，而ˉxk為子群體k的平均收入。［2]同時，泰爾指數(shù)的分解公式可以計(jì)算出組間差距和組內(nèi)差距，并通過計(jì)算各部分泰爾指數(shù)對總泰爾指數(shù)的貢獻(xiàn)率，判斷各部分差異對總差異的影響程度。

本研究將泰爾指數(shù)與受益歸屬分析方法相結(jié)合，來反映政府補(bǔ)助的公平性。為了便于統(tǒng)計(jì)分析，可以將泰爾指數(shù)的分解公式簡化，如下:

其中，Pi是每組的人口數(shù)與總?cè)丝谥?，Yi是每組的受益總額與全部受益總額之比。當(dāng)Pi=Yi，即人口比例等于受益比例時，Ti=0，表明受益是絕對公平的;當(dāng) Pi＞Yi，即人口比例大于受益比例時，Ti＞0，表明受益是不利于該組人群的;當(dāng)Pi＜Yi，即人口比例小于受益比例時，Ti＜0，表明受益是有利于該組人群的。

2 結(jié)果

2.1 不同經(jīng)濟(jì)水平人群新農(nóng)合補(bǔ)助泰爾指數(shù)

根據(jù)調(diào)查結(jié)果，將樣本人群按家庭等值人均消費(fèi)性支出排序后，按照五分位分組法，分別統(tǒng)計(jì)出每組的人數(shù)與比例;計(jì)算各組人群的等值人均消費(fèi)性支出和獲得新農(nóng)合政府補(bǔ)助所占的比例，測算參合農(nóng)民受益的泰爾指數(shù)(表1)。

表1 不同經(jīng)濟(jì)水平人群新農(nóng)合補(bǔ)助泰爾指數(shù)

在受益歸屬分析中，政府補(bǔ)助政策的目標(biāo)評價一般是從絕對公平和相對公平兩個角度來進(jìn)行。［3]從絕對公平的角度來看，不同經(jīng)濟(jì)水平的參合居民，獲得新農(nóng)合政府補(bǔ)助應(yīng)該相同，即泰爾指數(shù)為0。但從表1可以看出，門診補(bǔ)助的泰爾指數(shù)絕對值都較小，表明不同經(jīng)濟(jì)水平的參合農(nóng)民，獲得新農(nóng)合門診補(bǔ)助的差異不大，公平性較好。而住院補(bǔ)助的泰爾指數(shù)的絕對值相差較大，表明不同經(jīng)濟(jì)水平的參合居民，獲得新農(nóng)合住院補(bǔ)助存在著明顯的差異。并且隨著經(jīng)濟(jì)水平的升高，住院補(bǔ)助的泰爾指數(shù)由最貧困組的0.3574降到最富裕組的-0.1997，說明在新農(nóng)合住院補(bǔ)助方面，相對富裕人群所獲的受益高于貧困人群。最貧困的20%人群和最富裕的20%人群新農(nóng)合政府總補(bǔ)助的泰爾指數(shù)結(jié)果分別為0.3140和-0.1935，同樣表明相對富裕人群的受益高于貧困人群。

從相對公平的角度來看，最貧困組、次貧困組和中間組的消費(fèi)性支出的泰爾指數(shù)為正值，次富裕組和最富裕組為負(fù)值，門診補(bǔ)助中則是前三組的泰爾指數(shù)為負(fù)值，后兩組為正值，表明新農(nóng)合政府門診補(bǔ)助集中于貧困人群，在一定程度上減小了貧富差距;而住院補(bǔ)助中前四組的泰爾指數(shù)為正值，只有最富裕組的泰爾指數(shù)為負(fù)值，表明住院補(bǔ)助集中在最富裕20%人群，即最富裕組獲得了最多的住院補(bǔ)助?？傃a(bǔ)助的泰爾指數(shù)結(jié)果和住院補(bǔ)助一樣。

2.2 不同年齡組和不同性別人群新農(nóng)合政府補(bǔ)助泰爾指數(shù)

泰爾指數(shù)除了可以反映不同區(qū)域和經(jīng)濟(jì)水平間的差異之外，還可以根據(jù)研究的目的，反映其他如性別、年齡之間的差異。以年齡為例，不同年齡組的泰爾指數(shù)如表2。

表2 不同年齡組人群新農(nóng)合政府補(bǔ)助泰爾指數(shù)

由表2可以看出，三個年齡組相比，兒童的家庭等值人均消費(fèi)性支出的公平性要好于勞動力人口;而勞動力人群獲得的新農(nóng)合政府補(bǔ)助受益要好于兒童和老年人群。其中，門診補(bǔ)助的公平性偏向于兒童和勞動力人群，住院補(bǔ)助的公平性偏向于勞動力人群。因?yàn)槿梭w自身原因，兒童和老年人群應(yīng)當(dāng)獲得較多的衛(wèi)生服務(wù)和新農(nóng)合政府補(bǔ)助，但是由于受經(jīng)濟(jì)因素或其他因素影響，勞動力人口獲得了較多的政府補(bǔ)助。

不同性別組相比，女性的家庭等值人均消費(fèi)性支出的公平性要好于男性，但是男性獲得的新農(nóng)合政府補(bǔ)助受益要好于女性。其中，門診補(bǔ)助的公平性偏向于女性，但是住院補(bǔ)助的公平性偏向于男性(表3)。說明新農(nóng)合政府補(bǔ)助中，不同性別群組的受益程度不同。

表3 不同性別人群新農(nóng)合政府補(bǔ)助泰爾指數(shù)

3 討論

3.1 關(guān)于泰爾指數(shù)

目前的研究中運(yùn)用泰爾指數(shù)評價區(qū)域之間公平性差異的較多［5-8]，利用五分組法和集中指數(shù)分析不同經(jīng)濟(jì)水平人群政府補(bǔ)助受益公平性差異的較多［9-10]。從研究結(jié)果來看，泰爾指數(shù)不僅可以應(yīng)用于區(qū)域之間差異的研究，而且可以和受益歸屬理論相結(jié)合，分析不同經(jīng)濟(jì)水平、性別、年齡組等之間的差異。泰爾指數(shù)的大小沒有絕對的意義，只有相對意義，取值范圍為(-1，1)，即它只反映人群中存在的差異和資源集中程度。泰爾指數(shù)絕對值越大，則說明差異越大，表明受益的公平性越差;泰爾指數(shù)越趨向于0，則說明差異越小，公平性越好。由于基尼指數(shù)對中等以上的變化較敏感，而泰爾指數(shù)對上層變化很敏感，若將其與基尼指數(shù)相結(jié)合，即能更好的反映不同組別之間的差異。

3.2 新農(nóng)合門診補(bǔ)助公平性較好，住院補(bǔ)助公平性需要進(jìn)一步改善

從各組泰爾指數(shù)的結(jié)果來看，新農(nóng)合門診補(bǔ)助公平性是略微傾向于貧困組的，雖然有利于相對貧富差距的縮小，但是效果并不明顯，這與門診費(fèi)用相對于住院費(fèi)用較低有關(guān)。絕大多數(shù)貧困人群的經(jīng)濟(jì)狀況能夠保證門診服務(wù)的及時性，并且愿意去相應(yīng)機(jī)構(gòu)獲得補(bǔ)償，所以不同經(jīng)濟(jì)水平人群的新農(nóng)合門診補(bǔ)助公平性較好。而新農(nóng)合住院補(bǔ)助的公平性需要進(jìn)一步改善，這是由于富裕組人群的經(jīng)濟(jì)能力較強(qiáng)，抗風(fēng)險(xiǎn)能力較強(qiáng)，能夠選擇住院就醫(yī);但是貧困組的經(jīng)濟(jì)實(shí)力較差，抗風(fēng)險(xiǎn)能力較弱，盡管能夠通過部分報(bào)銷解決一定自付住院費(fèi)用的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，但是未報(bào)銷部分對貧困組中需要就醫(yī)的居民來說仍然是一項(xiàng)較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，所以貧困組的居民選擇少就醫(yī)、到較低級別醫(yī)院就醫(yī)甚至不去就醫(yī)，而依據(jù)目前新農(nóng)合的補(bǔ)償模式，富裕組自然就獲得較多的住院補(bǔ)助，從新農(nóng)合制度中受益也就較大。

根據(jù)經(jīng)濟(jì)學(xué)中的邊際效益遞減規(guī)律和“卡爾多—?？怂寡a(bǔ)償原則”的效率標(biāo)準(zhǔn)可知，要想達(dá)到有效率的資源配置，那么貧困人群增加的福利高于富裕人群減少的福利。［11]所以，要提高社會整體對衛(wèi)生服務(wù)利用的效用，政府要在公平的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步向貧困人群傾斜，提供更多的補(bǔ)助。我國的新農(nóng)合政府補(bǔ)助政策雖然解決了部分農(nóng)村居民看病的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，但是對貧困居民的保護(hù)作用相對有限，在增進(jìn)社會福利的公平性方面還存在一定差距。

［1]龔向光，胡善聯(lián).各省(自治區(qū))衛(wèi)生資源配置標(biāo)準(zhǔn)的公平性研究［J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2005，24(5):26-29.

［2]Pedro Concei??o，Pedro Ferreir.The Young Person’s Guide to the Theil Index:Suggesting Intuitive Interpretations and Exploring Analytical Applications［EB/OL].(2000-02-29)［2012-01-14].http://utip.gov.utexas.edu/papers/utip_14.pdf.

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［8]張彥琦，唐貴立，王文昌.基尼系數(shù)和泰爾指數(shù)在衛(wèi)生資源配置公平性研究中的應(yīng)用［J].中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)，2008，25(3):243-246.

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