唐小華 段雙霞 牛紅娟 呂雪強 石菊花 肖衛(wèi)華

南華大學公共衛(wèi)生學院 湖南衡陽 421001

醫(yī)療糾紛是全世界的問題［1］，近年來，我國醫(yī)療糾紛已成為社會關注的熱點問題，各地法院受理的醫(yī)療損害賠償糾紛案件有增無減，而法院審理這類案件的難點在于判定醫(yī)療過失和因果關系，其中醫(yī)療過失又是構成醫(yī)療損害賠償責任的前提和基礎。多年來，醫(yī)療糾紛案件的審理因法律適用的二元化，破壞了我國司法統(tǒng)一的法治原則，導致醫(yī)患雙方難以信服。2010年7月1日起實施的《侵權責任法》第七章規(guī)定了醫(yī)療損害責任，為司法處理醫(yī)療糾紛提供了統(tǒng)一的法律依據(jù)。本文擬采用數(shù)據(jù)統(tǒng)計和內(nèi)容分析的方法，對我國醫(yī)療過失進行實證研究，探討醫(yī)療過失判定的基本情況、疑難問題和標準依據(jù)，為促進醫(yī)療損害責任的正確理解和法律適用有所裨益。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本文資料來源于中國法院網(wǎng)、匯法網(wǎng)、北大法律信息網(wǎng)、北大法意網(wǎng)、全球法律法規(guī)網(wǎng)等網(wǎng)站的案例數(shù)據(jù)庫，以“醫(yī)療損害”為關鍵詞進行檢索，共收集了243份民事判決書。由于法律專業(yè)網(wǎng)站的案例數(shù)據(jù)庫存在不同的收錄來源，因此，各網(wǎng)站收錄的醫(yī)療損害賠償案例在絕對數(shù)量上有較大差異，而同一網(wǎng)站就會有相同的數(shù)據(jù)來源，據(jù)此相對數(shù)值更具可比性。由于中國法院網(wǎng)的案例數(shù)據(jù)更全面，統(tǒng)計出的數(shù)據(jù)更可靠，更符合醫(yī)療損害賠償訴訟案件的分析，所以，本文采用的裁判文書中近90％為中國法院網(wǎng)的裁判文書庫中的案例，案件時間跨度為2005—2010年，其中2010年的案件占案件總數(shù)近50％，以“醫(yī)療損害賠償糾紛”為案由的案件約占54％，以“醫(yī)療事故損害賠償糾紛”為案由的案件約占31％，還有小部分以“醫(yī)療過失損害賠償糾紛”為案由提起的訴訟。

1.2 研究方法

采用實證分析法，將收集來的醫(yī)療糾紛案例作為研究樣本，就我國通過民事訴訟解決醫(yī)療糾紛的核心問題——醫(yī)療過失的相關因素進行統(tǒng)計和分析。

2 結(jié)果

243份判決書中，一審判決書97份，二審判決書118份，再審判決書28份。

2.1 醫(yī)療過失認定依據(jù)

在243例醫(yī)療糾紛案件中，人民法院依據(jù)醫(yī)學會、司法鑒定機構的鑒定結(jié)論和未經(jīng)鑒定直接認定醫(yī)療過失的情況見表1?？梢姡痉▽嵺`中大部分醫(yī)療糾紛案件是以醫(yī)學會作出的醫(yī)療事故技術鑒定結(jié)論作為認定是否有醫(yī)療過失的依據(jù)。

表1 醫(yī)療糾紛案件鑒定機構參與鑒定情況

2.2 醫(yī)療過失類型

在243份判決書中，由醫(yī)學會對139例醫(yī)療糾紛作出醫(yī)療事故技術鑒定結(jié)論的情況如表2?？梢钥闯?，人民法院審理醫(yī)療糾紛案件中屬于醫(yī)療事故之醫(yī)療過失占大部分，而非醫(yī)療事故之醫(yī)療過失占少部分。

表2 醫(yī)學會對139例醫(yī)療糾紛案件定性情況

2.3 醫(yī)療過失責任程度

在243例醫(yī)療糾紛案件中，醫(yī)療過失責任程度的情況見表3。從表3中可見，醫(yī)療糾紛案件中醫(yī)療機構負主要責任、完全責任、同等責任的案件合計為36.22％，而醫(yī)療機構無責任的案件僅為0.41％，表明人民法院處理醫(yī)療損害賠償訴訟時，對醫(yī)療機構存在醫(yī)療過失的案件，多數(shù)判決需承擔賠償責任。在理論上，人民法院對醫(yī)患雙方在醫(yī)療損害責任的分擔上，以醫(yī)患雙方過錯程度確定其責任比例，而在司法實踐中，直接以鑒定結(jié)論中醫(yī)療過失責任程度為依據(jù)確定醫(yī)患雙方需要承擔的責任，一般都沒有從法律上進行審查和法律判斷。然而，不管是醫(yī)療事故技術鑒定還是醫(yī)療過錯司法鑒定都屬于醫(yī)學判斷，與侵權責任法中的醫(yī)療過失是不同的概念和要件。

表3 243例醫(yī)療糾紛案件過失責任程度情況

2.4 醫(yī)療過失認定標準

判斷醫(yī)療過失的一般標準歸納為三類：診療規(guī)范標準、理性醫(yī)生標準、醫(yī)療水平標準。［2］診療規(guī)范標準是指醫(yī)療專業(yè)人士對于特定醫(yī)療行為需共同遵循的規(guī)則或慣例。理性醫(yī)生標準是指醫(yī)療活動中合理的、稱職的執(zhí)業(yè)者在相同或類似情況下應具備的醫(yī)療技能，履行相同的照護義務。醫(yī)療水平標準是指醫(yī)務人員在施行診療行為時臨床實踐的醫(yī)療水平，在臨床上可作為論斷醫(yī)療機構或醫(yī)師責任基礎的一個水平。243例醫(yī)療糾紛案件的醫(yī)療過失認定標準如表4?？梢姡谖覈痉ㄅ卸ㄡt(yī)療過失以診療規(guī)范標準為主。

表4 243例醫(yī)療糾紛案件醫(yī)療過失判斷標準分類情況

2.5 醫(yī)療過失的情形

診療活動是多因素參與和動態(tài)變化的過程，具體包括診斷、治療、手術、注射、麻醉、輸血、用藥、護理、說明、轉(zhuǎn)診等環(huán)節(jié)。［3］對醫(yī)療過失發(fā)生所在的環(huán)節(jié)進行統(tǒng)計，分析情況如表5。其中，診斷過失和治療過失合計51.85％，說明醫(yī)療過失半數(shù)以上發(fā)生在診斷和治療環(huán)節(jié)?？梢姡\療水平和技術質(zhì)量的問題是導致醫(yī)療過失的主要原因。

表5 243例醫(yī)療過失發(fā)生的環(huán)節(jié)分析情況

3 討論

3.1 醫(yī)療過失判定標準不一，法律論證不力

在醫(yī)療糾紛案件中，判決文書說理部分的中心論題在于闡釋醫(yī)療損害賠償責任的構成要件，重點之一是判定醫(yī)療過失，論證其標準、依據(jù)、理由，對醫(yī)療過失作出法律判斷。不管是醫(yī)療事故技術鑒定，還是醫(yī)療過錯司法鑒定，都屬于醫(yī)學判斷，醫(yī)學判斷不同于法律判斷，對醫(yī)學判斷應經(jīng)過司法活動按照法律標準進行審查、分析、論證，在此基礎上，從法律角度對醫(yī)療行為是否有過失作出判定。在所研究的案例中判定醫(yī)療過失的標準不一，多數(shù)采用診療規(guī)范標準，基本上直接援引鑒定結(jié)論，未將醫(yī)學判斷和法律判斷相結(jié)合對醫(yī)學鑒定結(jié)論進行法律論證，導致醫(yī)患雙方對判決難以信服，未能發(fā)揮司法應有的法律功能和社會作用。

3.2 醫(yī)療過失鑒定機制二元化導致醫(yī)療過失認定復雜化

從統(tǒng)計數(shù)據(jù)中發(fā)現(xiàn)，司法實踐中醫(yī)療鑒定比較混亂，醫(yī)療事故技術鑒定依照《醫(yī)療事故處理條例》以及醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)和部門規(guī)章進行，而司法鑒定依據(jù)《司法鑒定程序通則（試行）》及其相關法律法規(guī)和規(guī)章進行。［4］根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》，醫(yī)療事故技術鑒定只作出是否構成醫(yī)療事故的結(jié)論，對醫(yī)療行為是否存在過失不予認定，法院往往把醫(yī)療事故當作醫(yī)療過失。另外，在實踐中法院又同意患方申請醫(yī)療過失司法鑒定，或者醫(yī)療事故技術鑒定不構成醫(yī)療事故后重新進行醫(yī)療過失司法鑒定，導致在訴訟中出現(xiàn)重復鑒定、交叉鑒定、不同的鑒定程序、不同的鑒定結(jié)論等情形，既浪費司法資源、拖延審理周期，又損害鑒定的公信力，導致醫(yī)療過失認定復雜化。

3.3 醫(yī)療過失責任程度認定不規(guī)范，闡釋不明確

醫(yī)療事故中醫(yī)療過失責任程度分為完全責任、主要責任、次要責任、輕微責任。［5］醫(yī)療過錯鑒定中醫(yī)療過失參與度分為100％、75％、50％、25％、0％。但是，在所研究的樣本中，對醫(yī)療過失在患者人身損害中所處地位和所起作用的程度多數(shù)分析不夠和闡釋不明，直接以鑒定結(jié)論認定責任程度，特別是患方分擔責任的情形分析不夠，患方什么因素參與醫(yī)療損害中往往不明確。

4 政策建議

4.1 確立醫(yī)療水平為判定醫(yī)療過失的法律標準

《侵權責任法》第57條規(guī)定：“醫(yī)務人員在診療活動中未盡到與當時的醫(yī)療水平相應的診療義務，造成患者損害的，醫(yī)療機構應當承擔損害賠償責任?！笨梢?，以當時醫(yī)療水平作為我國醫(yī)療過失認定標準有了明確的法律依據(jù)。但是，什么是當時醫(yī)療水平？如何判斷醫(yī)療行為是否達到當時的醫(yī)療水平？履行的診療義務是否符合當時的醫(yī)療水平？法律上的醫(yī)療水平和醫(yī)療上的醫(yī)療水平是否是一回事？我們要認真研究和借鑒國外有關醫(yī)療過失的學說、經(jīng)驗，特別是日本的理論和經(jīng)驗，需要法律界、司法界和醫(yī)療界的合作研究、互相溝通、達成共識。

4.2 建立一套可操作性的醫(yī)療過失認定規(guī)則

醫(yī)療過失屬于法律判斷，醫(yī)療水平屬于醫(yī)療判斷，以醫(yī)療水平作為認定醫(yī)療過失的標準，需要醫(yī)學與法律互相配合、協(xié)調(diào)，建立一套可操作性的程序和衡量因素的認定規(guī)則。對于診療服務是否達到當時的醫(yī)療水平，雖然屬于醫(yī)療判斷，是醫(yī)療自治的范圍，但不是說法律對此必須絕對服從和接受，最高人民法院應盡快制定《審理醫(yī)療損害賠償案件若干規(guī)定》，對包括醫(yī)療過失等法律問題的司法認定作出可操作性的規(guī)定，為準確適用《侵權責任法》有關醫(yī)療損害責任的規(guī)定提供統(tǒng)一的尺度。

4.3 建立統(tǒng)一的醫(yī)療損害鑒定機制

醫(yī)療事故技術鑒定工作通常是由醫(yī)學理論扎實和臨床經(jīng)驗豐富的臨床醫(yī)學專家承擔，而醫(yī)療過錯司法鑒定是由法醫(yī)鑒定人運用法醫(yī)臨床學進行鑒定。法醫(yī)學和臨床醫(yī)學是兩個不同的醫(yī)學領域，法醫(yī)鑒定人不是臨床醫(yī)師，也不具備臨床醫(yī)師的執(zhí)業(yè)資格，其所掌握的知識結(jié)構缺乏相應的臨床醫(yī)學知識作為支撐，同時對本應具備的豐富臨床經(jīng)驗又相對匱乏，并不能解決臨床診療中遇到的問題?？梢姡t(yī)療事故技術鑒定對整個的診療過程比一般的法醫(yī)鑒定人更專業(yè)，對是否達到當時的醫(yī)療水平、是否履行診療義務的判斷更科學、更客觀、更合理，但是存在的主要問題是：鑒定過程不夠透明、操作程序不夠規(guī)范、鑒定人不負責質(zhì)證。因此，應將醫(yī)療事故技術鑒定和醫(yī)療過錯司法鑒定兩種體制的優(yōu)勢結(jié)合起來，建立新的醫(yī)療損害鑒定機制。以醫(yī)療過失司法鑒定機制為基礎，有必要吸收臨床醫(yī)學專家通過法律程序注冊為司法鑒定人員，或者至少由臨床醫(yī)學專家組提供專家分析意見，作為法醫(yī)鑒定人的鑒定依據(jù)，或者與臨床專家共同鑒定，作出形式正義和實質(zhì)正義的鑒定結(jié)論。

［1］高也陶.中美醫(yī)療糾紛法律法規(guī)及專業(yè)規(guī)范比較研究［M］.南京：南京大學出版社，2003.

［2］石熙泰.醫(yī)療過失的判斷基準［J］.金成華，譯.民商法論叢，2007（37）：261-284.

［3］艾爾肯.論醫(yī)療過失的判斷標準［J］.遼寧師范大學學報：社會科學版，2007，30（3）：22.

［4］許惠春，葉向陽，元述偉.當前我省醫(yī)療糾紛審理情況的調(diào)研報告［J］.法治研究，2010（8）：91-97.

［5］崔曉，劉巖，程艷敏.962例重大醫(yī)療過失行為與醫(yī)療事故上報數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析［J］.衛(wèi)生軟科學，2009，23（6）：673-676.