匡 莉 馮惠強(qiáng)

1.中山大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 廣東 廣州 510080

2.廣東省衛(wèi)生廳 廣東廣州 510060

現(xiàn)有對(duì)鄉(xiāng)村衛(wèi)生一體化管理的研究，主要在政策實(shí)施與實(shí)施效果評(píng)價(jià)［1］、實(shí)施組織［2］等方面展開，將鄉(xiāng)村衛(wèi)生一體化管理的模式等同于其政策目標(biāo)。其實(shí)，只要實(shí)現(xiàn)其政策目標(biāo)，一體化的模式可以多樣化，各種模式有其相應(yīng)的優(yōu)缺點(diǎn)和實(shí)施前提條件。我國各地經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展情況差異很大，建立一個(gè)統(tǒng)一的鄉(xiāng)村一體化管理模式可能并不適應(yīng)，因此，有必要識(shí)別出不同地區(qū)、不同環(huán)境下，推進(jìn)鄉(xiāng)村一體化的適宜模式。

本研究要解決的問題是，探索和歸納鄉(xiāng)村衛(wèi)生管理一體化的內(nèi)涵與模式;剖析推進(jìn)不同模式的鄉(xiāng)村一體化的障礙因素;比較兩種模式的優(yōu)劣;在此基礎(chǔ)上，給出新醫(yī)改政策背景下推進(jìn)鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化的建議。

1 鄉(xiāng)村衛(wèi)生一體化管理的內(nèi)涵、目標(biāo)與模式

1.1 內(nèi)涵與政策目標(biāo)

所謂鄉(xiāng)村衛(wèi)生一體化管理(以下簡(jiǎn)稱“鄉(xiāng)村一體化”)，按照國家文件［3］，是指在縣級(jí)衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一規(guī)劃和組織實(shí)施下，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為范圍，對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的行政、業(yè)務(wù)、藥械、財(cái)務(wù)和績(jī)效考核等方面予以規(guī)范的管理體制。

實(shí)施鄉(xiāng)村一體化管理的政策目標(biāo)是:(1)合理規(guī)劃和配置鄉(xiāng)村衛(wèi)生資源;(2)通過鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院統(tǒng)一調(diào)配鄉(xiāng)村醫(yī)生，提高村醫(yī)業(yè)務(wù)水平，進(jìn)而提高村級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)能力;(3)通過鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對(duì)村衛(wèi)生室的業(yè)務(wù)、藥械、財(cái)務(wù)進(jìn)行統(tǒng)一管理，規(guī)范醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)行為，杜絕假冒偽劣藥品流入，提高醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量水平;(4)避免重醫(yī)輕防，有利于完成村級(jí)公共衛(wèi)生職能;(5)建立鄉(xiāng)村兩級(jí)醫(yī)療服務(wù)分工協(xié)作的格局，避免鄉(xiāng)村兩級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的惡性競(jìng)爭(zhēng)秩序;并形成鄉(xiāng)村兩級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的合理分工與協(xié)作，最終實(shí)現(xiàn)農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系整體能力的提高。

1.2 管理模式

衛(wèi)生部文件雖然給出了鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理的定義，但未具體明確其實(shí)現(xiàn)模式。本文結(jié)合目前國內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)和現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研認(rèn)為，鄉(xiāng)村衛(wèi)生一體化管理主要有兩種模式:

第一種模式是鄉(xiāng)村衛(wèi)生組織一體化。即:將村衛(wèi)生室轉(zhuǎn)變?yōu)橛舌l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院舉辦并成為其隸屬機(jī)構(gòu)，通過產(chǎn)權(quán)合并，原先兩個(gè)獨(dú)立的組織形成了上下層級(jí)關(guān)系的一體化組織。該模式通過以下幾個(gè)途徑實(shí)現(xiàn)了一體化政策:(1)上下層級(jí)關(guān)系保證了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對(duì)村衛(wèi)生室行使直接管理權(quán)，消除了兩者原來的競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系，有助于恢復(fù)兩級(jí)機(jī)構(gòu)間的協(xié)調(diào)合作關(guān)系;(2)借助于推進(jìn)一體化的初始投入，加大公共籌資對(duì)村衛(wèi)生室的投入，例如政府投入資金、村集體提供房屋。加強(qiáng)標(biāo)準(zhǔn)化的村衛(wèi)生室建設(shè)，提高硬件水平;(3)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院統(tǒng)一聘用符合資質(zhì)的鄉(xiāng)村醫(yī)生，統(tǒng)一調(diào)配和培訓(xùn)鄉(xiāng)村醫(yī)生，提高鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍的素質(zhì)和穩(wěn)定性，進(jìn)而提高村級(jí)醫(yī)療服務(wù)能力和醫(yī)療安全;(4)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院統(tǒng)一購買和配送村衛(wèi)生室的藥品、器械和衛(wèi)生材料，避免不合格藥械流入村衛(wèi)生室，提高醫(yī)療與藥品安全。

第二種模式是鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化［4］，即鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室在醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)和健康教育等衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容方面實(shí)施統(tǒng)一管理，通過鄉(xiāng)村兩級(jí)合理分工和緊密合作，向農(nóng)村居民提供安全、有效、連續(xù)、無間隙的基本公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)。這種模式認(rèn)為，一體化的核心是強(qiáng)調(diào)系統(tǒng)功能，是為達(dá)到某一目的，在一定時(shí)間和區(qū)域，通過某種渠道，采取相應(yīng)措施，在特定領(lǐng)域?qū)嵭腥娴暮献鳌?/p>

我國部分地方正在積極探索這種模式。例如，中山市以慢性病綜合防治醫(yī)學(xué)技術(shù)體系為依托，實(shí)現(xiàn)了鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)的一體化，建立了市、鎮(zhèn)、村三級(jí)慢性病綜合防治網(wǎng)絡(luò)的組織結(jié)構(gòu)，形成了由專家隊(duì)伍、專業(yè)技術(shù)隊(duì)伍和鄉(xiāng)村醫(yī)生(社區(qū)醫(yī)生)組成的專業(yè)層次合理、學(xué)科種類齊全、知識(shí)結(jié)構(gòu)互補(bǔ)的技術(shù)人才隊(duì)伍，并建立了專業(yè)知識(shí)和技術(shù)的系統(tǒng)培訓(xùn)制度、人才使用制度和質(zhì)量控制機(jī)制。［5］河南省借助世界銀行貸款/英國政府贈(zèng)款中國農(nóng)村衛(wèi)生發(fā)展項(xiàng)目(簡(jiǎn)稱“衛(wèi)Ⅺ項(xiàng)目”)資金、技術(shù)和管理優(yōu)勢(shì)，針對(duì)具體的基本醫(yī)療服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，預(yù)先對(duì)縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在提供這些服務(wù)項(xiàng)目中的內(nèi)容進(jìn)行了分工，對(duì)每一具體服務(wù)內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了規(guī)范，縣衛(wèi)生行政部門以這些項(xiàng)目為紐帶，以“政府購買、合同管理、績(jī)效支付”為運(yùn)行機(jī)制，搭建了一個(gè)鄉(xiāng)村兩級(jí)即分工又合作的利益聯(lián)合體。［6］

鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化模式的實(shí)質(zhì)就是借助具體的服務(wù)項(xiàng)目(可以包括基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和/或公共衛(wèi)生服務(wù))，以縱向的技術(shù)規(guī)范、技術(shù)培訓(xùn)和技術(shù)管理為紐帶，通過以下幾個(gè)途徑實(shí)現(xiàn)了一體化政策目標(biāo):(1)選擇服務(wù)項(xiàng)目，預(yù)先設(shè)計(jì)好服務(wù)項(xiàng)目在鄉(xiāng)村兩級(jí)機(jī)構(gòu)的服務(wù)分工，形成鄉(xiāng)、村兩級(jí)醫(yī)療服務(wù)分工協(xié)作的格局;(2)項(xiàng)目實(shí)施過程就是鄉(xiāng)村醫(yī)生的技術(shù)培訓(xùn)過程。鄉(xiāng)村醫(yī)生接受的不再是空泛抽象的知識(shí)培訓(xùn)，而是對(duì)該項(xiàng)目所涉及的某一疾病和某一技術(shù)操作的培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容具體、直接實(shí)用、易于掌握，改善了鄉(xiāng)村醫(yī)生的培訓(xùn)效果;(3)項(xiàng)目實(shí)施過程就是服務(wù)規(guī)范過程。通過事先確定的項(xiàng)目技術(shù)規(guī)范和技術(shù)管理，規(guī)范村級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生行為，提高醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量;(4)項(xiàng)目實(shí)施過程也就是藥械統(tǒng)一管理過程。借助于規(guī)范的服務(wù)項(xiàng)目?jī)?nèi)容，向村衛(wèi)生室統(tǒng)一配送項(xiàng)目所需要的藥品、耗材和器械;(5)項(xiàng)目服務(wù)的購買過程，是村級(jí)衛(wèi)生服務(wù)的績(jī)效評(píng)價(jià)過程，也是鄉(xiāng)村兩級(jí)利益分配機(jī)制的實(shí)現(xiàn)過程。

2 兩種模式的推進(jìn)障礙

鄉(xiāng)村衛(wèi)生組織一體化模式需要將村衛(wèi)生室的產(chǎn)權(quán)轉(zhuǎn)移給鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，并成為其隸屬機(jī)構(gòu)。在鄉(xiāng)村醫(yī)生的原有利益受到損害的情況下，需要財(cái)政投入，使得鄉(xiāng)村醫(yī)生預(yù)期利益得到滿足，同時(shí)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的利益沒有受到影響，鄉(xiāng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)一體化才能得以順利推進(jìn)。由于這種模式對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院現(xiàn)有服務(wù)流程沒有影響，對(duì)其業(yè)務(wù)能力和管理能力沒有提出新的要求，因此推進(jìn)這種模式不會(huì)遇到縣衛(wèi)生行政部門和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的反對(duì)。

鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化模式主要依托服務(wù)項(xiàng)目實(shí)現(xiàn)政策目標(biāo)，沒有涉及村衛(wèi)生室所有權(quán)的變更，沒有改變鄉(xiāng)村醫(yī)生初始利益和身份調(diào)整，不需要縣級(jí)政府給予太多的財(cái)政投入。因此，來自鄉(xiāng)村醫(yī)生本人和縣政府部門的阻力很小，容易推進(jìn)。但這一模式首先對(duì)縣衛(wèi)生局統(tǒng)籌能力和監(jiān)管能力提出了更高要求，也對(duì)縣以上專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的專業(yè)能力提出了更高要求，傳統(tǒng)的部門分割的管理模式面臨著挑戰(zhàn)。其次，這種模式要求改變鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院現(xiàn)有服務(wù)流程，提高業(yè)務(wù)能力，同時(shí)，還要求鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要將財(cái)政投入切割出一部分給鄉(xiāng)村醫(yī)生。因此，實(shí)施第二種模式遇到的最大阻力可能來自縣衛(wèi)生行政部門和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。

3 兩種模式的比較

下面主要從公平性、公益性、效率和效果等方面對(duì)兩種模式進(jìn)行比較(表1)。

3.1 鄉(xiāng)村衛(wèi)生組織一體化模式的優(yōu)劣

鄉(xiāng)村衛(wèi)生組織一體化模式的優(yōu)點(diǎn)是，帶動(dòng)了政府和村集體對(duì)現(xiàn)有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的投入，增加了基層醫(yī)療衛(wèi)生體系的資產(chǎn)總量、員工數(shù)量和衛(wèi)生服務(wù)量，屬于“做大蛋糕”的模式，能在短期內(nèi)較快地加強(qiáng)農(nóng)村村級(jí)衛(wèi)生服務(wù)體系的基礎(chǔ)建設(shè)，這對(duì)長期缺乏政府衛(wèi)生投入、已經(jīng)十分薄弱的農(nóng)村最基層衛(wèi)生服務(wù)體系相當(dāng)重要。此外，這種模式下，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院由于擁有村衛(wèi)生室的所有權(quán)，鄉(xiāng)村醫(yī)生的服從性高，通過行政命令可以順利調(diào)動(dòng)鄉(xiāng)村醫(yī)生完成各種衛(wèi)生服務(wù)的積極性，鄉(xiāng)村兩級(jí)服務(wù)的整合效率高。但這種模式需要大量財(cái)政投入，需要縣衛(wèi)生局具有較強(qiáng)的領(lǐng)導(dǎo)開發(fā)能力和動(dòng)員能力，獲得縣域政府最高決策者的認(rèn)同和財(cái)政投入是關(guān)鍵。

表1 鄉(xiāng)村衛(wèi)生一體化管理兩種模式的比較

這一模式也可能會(huì)帶來一些問題。從公平性看，對(duì)村衛(wèi)生室的財(cái)政投入就是對(duì)農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的投入，是對(duì)基本公共服務(wù)均等化的投入。推進(jìn)鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)組織一體化，需要長期持續(xù)和大量的財(cái)政投入。在我國財(cái)權(quán)層層上收、事權(quán)層層下放的財(cái)政體制下，縣級(jí)財(cái)力獨(dú)立承擔(dān)推進(jìn)鄉(xiāng)村衛(wèi)生組織一體化的財(cái)政投入，對(duì)經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的縣既無可行性，也有悖于基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性原則。從效率看，這一模式的財(cái)政投入方式屬于“補(bǔ)供方”形式，根據(jù)治理理論［7］，這種模式下的村衛(wèi)生室管理屬于預(yù)算制模式，其收入和支出均要上繳鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，鄉(xiāng)村醫(yī)生的工作效率很可能下降。此外，由于實(shí)行了鄉(xiāng)村兩級(jí)機(jī)構(gòu)一體化，有可能形成鄉(xiāng)鎮(zhèn)范圍的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的壟斷局面，降低鎮(zhèn)級(jí)服務(wù)效率。［8］

3.2 鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化模式的優(yōu)劣

鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化模式具有“切分蛋糕”的特征，以政府投入的服務(wù)項(xiàng)目為依托，通過項(xiàng)目服務(wù)內(nèi)容的分工，完成政府投入在鄉(xiāng)、村兩級(jí)機(jī)構(gòu)間的分配，形成鄉(xiāng)村兩級(jí)利益均衡機(jī)制，達(dá)到服務(wù)一體化的目的。這一模式具有三個(gè)優(yōu)點(diǎn):一是財(cái)政投入“補(bǔ)需方”，是政府購買服務(wù)方式，能夠有效地促進(jìn)服務(wù)提供者的效率。二是基于服務(wù)項(xiàng)目的方式，符合中國傳統(tǒng)的財(cái)政轉(zhuǎn)移支付形式。有利于爭(zhēng)取政府投入專項(xiàng)財(cái)政資金，形成多級(jí)財(cái)政的轉(zhuǎn)移支付。由于財(cái)政資金主要來自于中央、省和市級(jí)財(cái)政，在一定程度上體現(xiàn)了基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)公平性，也減輕了縣級(jí)財(cái)政壓力。三是有利于鄉(xiāng)村兩級(jí)衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容規(guī)范和行為規(guī)范，由于事先已經(jīng)對(duì)鄉(xiāng)村兩級(jí)衛(wèi)生服務(wù)進(jìn)行分工，因此，有利于“一步到位”地實(shí)現(xiàn)鄉(xiāng)村兩級(jí)衛(wèi)生服務(wù)的連續(xù)性和整體性。但這一模式中所依托的政府投入的服務(wù)項(xiàng)目只是鄉(xiāng)村醫(yī)生提供的所有服務(wù)中的一部分，需要較長一段時(shí)間才能逐步帶動(dòng)村級(jí)衛(wèi)生服務(wù)能力的提高，短期效果不明顯。

以推進(jìn)這種模式來有效地提供更多村級(jí)衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目需要兩個(gè)前提條件:一是要有充足的財(cái)政投入作為項(xiàng)目資金來源，設(shè)立足夠的財(cái)政投入的衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，擴(kuò)大對(duì)村級(jí)衛(wèi)生服務(wù)的覆蓋面。二是需要有成熟和規(guī)范的服務(wù)項(xiàng)目可供選擇，需要衛(wèi)生服務(wù)提供系統(tǒng)有較強(qiáng)的業(yè)務(wù)整合能力。即針對(duì)服務(wù)項(xiàng)目，要有完整的技術(shù)人員隊(duì)伍、培訓(xùn)指導(dǎo)體系、建立清晰明確的鄉(xiāng)村兩級(jí)分工協(xié)作標(biāo)準(zhǔn)，完善的評(píng)價(jià)指標(biāo)、合理的費(fèi)用分配機(jī)制(或鄉(xiāng)村兩級(jí)服務(wù)購買機(jī)制)、良好的評(píng)價(jià)監(jiān)督機(jī)制。

從新醫(yī)改進(jìn)程看，國家層面已經(jīng)建立十一項(xiàng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)多級(jí)財(cái)政經(jīng)費(fèi)保障機(jī)制的政策(隨著經(jīng)濟(jì)和社會(huì)的發(fā)展，還有可能提供更多的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目。例如，國家已經(jīng)在2010年將人均基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)從15元提高到了25元。經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)的服務(wù)內(nèi)容在國家規(guī)定的基礎(chǔ)上有所增加)，相信隨著我國醫(yī)改深入、基本公共衛(wèi)生服務(wù)長效機(jī)制的建立，基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目?jī)?nèi)容的規(guī)范和鄉(xiāng)村兩級(jí)的分工將越來越趨于完善，這都為第二種模式的推進(jìn)提供了良好的制度環(huán)境。

從鄉(xiāng)村兩級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的連續(xù)性看，鄉(xiāng)村衛(wèi)生組織一體化只是基本保證了村級(jí)衛(wèi)生服務(wù)的公益性和醫(yī)療安全。鄉(xiāng)村兩級(jí)機(jī)構(gòu)的整合，未必能帶來鄉(xiāng)村兩級(jí)服務(wù)的一體化，也許服務(wù)仍然是割裂的。［9］良好的醫(yī)療服務(wù)提供體系是向廣大居民提供安全、有效、便捷、經(jīng)濟(jì)、綜合的連續(xù)性的基本醫(yī)療服務(wù)。從這個(gè)角度看，第一種模式仍然可以看做手段，第二種模式才是服務(wù)提供體系的最終目標(biāo)。

4 建議

4.1 分步分類推進(jìn)鄉(xiāng)村衛(wèi)生一體化管理

各地區(qū)發(fā)展不平衡，所擁有的資源(財(cái)力、人力、技術(shù))、制度環(huán)境也有所不同，針對(duì)不同地區(qū)特點(diǎn)，推進(jìn)一體化管理與所采用的適宜模式也應(yīng)有所不同。在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)、縣財(cái)政能力強(qiáng)、縣政府重視基層衛(wèi)生工作的地區(qū)，可采用鄉(xiāng)村衛(wèi)生組織一體化模式。在經(jīng)濟(jì)發(fā)展程度中等的地區(qū)，如果縣級(jí)財(cái)政投入不能一步到位、全部解決的情況下，也可以采取分步實(shí)施的辦法，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為單位，在全縣范圍逐步推進(jìn)。在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)、縣財(cái)力能力薄弱、政府無法加大投入的地區(qū)，可以統(tǒng)籌各類財(cái)政投入，例如十一項(xiàng)國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)，通過確立基本公共衛(wèi)生服務(wù)在鄉(xiāng)村兩級(jí)的服務(wù)分工和服務(wù)規(guī)范，通過建立內(nèi)在的利益分配機(jī)制、規(guī)范服務(wù)行為和服務(wù)內(nèi)容，以達(dá)到鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化的政策目標(biāo)。

4.2 把連續(xù)的衛(wèi)生服務(wù)作為鄉(xiāng)村衛(wèi)生一體化管理的落腳點(diǎn)

無論是鄉(xiāng)村衛(wèi)生組織一體化還是鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化模式，都應(yīng)該把鄉(xiāng)村衛(wèi)生一體化管理的落腳點(diǎn)放在服務(wù)能力提高和服務(wù)模式優(yōu)化上。鄉(xiāng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)一體化只是手段，是階段性任務(wù)，要把鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化建設(shè)作為長期任務(wù)，提高鄉(xiāng)村兩級(jí)衛(wèi)生服務(wù)的連續(xù)性和整體性，向廣大農(nóng)村居民提供安全、有效、價(jià)廉、方便的鄉(xiāng)村兩級(jí)衛(wèi)生服務(wù)是一體化的最終目標(biāo)。

4.3 由國家層面建立基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的鄉(xiāng)村兩級(jí)服務(wù)規(guī)范“管理包”

充分發(fā)揮國家層面專業(yè)機(jī)構(gòu)的資金、技術(shù)和管理優(yōu)勢(shì)，實(shí)現(xiàn)管理的規(guī)模效應(yīng)。建議由國家專業(yè)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)，針對(duì)具體的基本醫(yī)療服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，對(duì)縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在提供這些服務(wù)項(xiàng)目中的內(nèi)容進(jìn)行科學(xué)合理分工，對(duì)每一具體服務(wù)內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)、技術(shù)培訓(xùn)和技術(shù)管理進(jìn)行規(guī)范，制定相對(duì)統(tǒng)一的項(xiàng)目評(píng)價(jià)機(jī)制、監(jiān)督機(jī)制、購買機(jī)制，形成可供各基層直接使用的基本公共衛(wèi)生服務(wù)的“一攬子”服務(wù)管理包。

4.4 縣級(jí)衛(wèi)生行政部門在推進(jìn)一體化管理中要積極發(fā)揮主動(dòng)作用

縣衛(wèi)生局在推動(dòng)鄉(xiāng)村衛(wèi)生一體化管理中的作用十分重要。對(duì)上，積極開發(fā)縣級(jí)政府最高決策者，促使縣級(jí)最高決策者將財(cái)政資金資源、組織資源和政策資源投入到鄉(xiāng)村一體化建設(shè)中。對(duì)下，積極引導(dǎo)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建立科學(xué)、合理、有效的村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)村醫(yī)生的監(jiān)督制度和激勵(lì)制度，積極發(fā)揮鄉(xiāng)村醫(yī)生的作用。在醫(yī)療衛(wèi)生業(yè)務(wù)管理上，積極組織專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，建立基本公共衛(wèi)生服務(wù)鄉(xiāng)村兩級(jí)的服務(wù)規(guī)范與服務(wù)指引，積極探索和建立規(guī)范有效的慢性病預(yù)防與治療的服務(wù)規(guī)范，促使鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室能夠?qū)崿F(xiàn)服務(wù)行為規(guī)范，服務(wù)內(nèi)容安全。

同時(shí)，由于我國各地具體的制度環(huán)境差異很大，可能會(huì)出現(xiàn)更加多樣化的一體化模式，或者是出現(xiàn)不同模式的混合型態(tài)。無論采取什么樣的模式，都需要在服務(wù)的公平、效率、效果上達(dá)到有機(jī)統(tǒng)一，需要農(nóng)村基層衛(wèi)生服務(wù)體系的持續(xù)改進(jìn)。

［1］郝模，姚樹坤，王小寧，等.鄉(xiāng)村衛(wèi)生組織一體化管理政策研究和實(shí)踐概述［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2001，17(3):133-138.

［2］張翔，張亮，劉軍安，等.鄉(xiāng)村衛(wèi)生組織一體化管理的啟動(dòng)與實(shí)施［J］.中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理，1999，19(3):7-9.

［3］衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于推進(jìn)鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理的意見(衛(wèi)辦農(nóng)衛(wèi)發(fā)［2010］48號(hào))［EB/OL］(2010-08-20)［2012-04-10］.http://www.gdxnh.cn/html/xcwsfwythglzt/201008201995.html.

［4］鄭周，黃迎春.明確“一體化”管理內(nèi)容 規(guī)范“一體化”管理行為［J］.中國初級(jí)衛(wèi)生保健，1999，13(3):18

［5］雷繼敏，梁厚祥，李旭才，等.慢病綜合防治醫(yī)學(xué)技術(shù)體系和鎮(zhèn)村一體化建設(shè)及其效果評(píng)價(jià)［J］.中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理，2004，24(9):39-41.

［6］趙要軍.從政府購買衛(wèi)生服務(wù)探索鄉(xiāng)村一體化管理新模式［J］.中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2011，30(5):53-55.

［7］Harding A，Preker A S.Conceptual framework for organizational reform of hospitals［M］.Baltimore，Johns Hopkins University Press，2000.

［8］曲江斌.現(xiàn)行鄉(xiāng)村衛(wèi)生組織一體化管理制度的效果、不足與思考［J］.中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2006，22(2):115-127.

［9］匡莉，甘遠(yuǎn)洪，馬遠(yuǎn)珠.整合的衛(wèi)生服務(wù):來自WHO的定義與闡釋［J］.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2011，32(7):1-3.