唐玉清 王洪濤 楊廉平 劉云云 張新平

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院 湖北 武漢 430030

醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品收入過(guò)高是經(jīng)濟(jì)發(fā)展和醫(yī)療衛(wèi)生體制改革過(guò)程中遺留下來(lái)的問(wèn)題［1］，醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用藥品的招標(biāo)和采購(gòu)，通過(guò)開(kāi)大處方的方式，增加醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品收入，最終令患者承受藥價(jià)虛高之痛［2］。2009年8月，衛(wèi)生部等九部門(mén)發(fā)布的《關(guān)于建立國(guó)家基本藥物制度的實(shí)施意見(jiàn)》，對(duì)建立國(guó)家基本藥物制度，保證基本藥物足量供應(yīng)和合理使用，促進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入合理轉(zhuǎn)變具有重要意義。2012年1月，衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺在衛(wèi)生工作會(huì)議上提出，“十二五”期間，我國(guó)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)將全面取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”，即要切實(shí)降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥占比。基本藥物制度實(shí)施三年以來(lái)，評(píng)價(jià)其對(duì)降低基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥占比的政策效果，是進(jìn)一步完善基本藥物制度的關(guān)鍵。本研究通過(guò)對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)總收入及藥品收入變化情況進(jìn)行分析，評(píng)價(jià)實(shí)施基本藥物制度對(duì)于降低基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥占比的影響，為進(jìn)一步完善基本藥物制度提供政策依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

衛(wèi)生部藥政司于2011年下半年組織開(kāi)展了國(guó)家基本藥物制度監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)工作，評(píng)價(jià)范圍包括每個(gè)省(區(qū)、市)抽取的20個(gè)具有代表性的政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，其中，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院15個(gè)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心5個(gè)。本文研究對(duì)象為東部山東、中部湖北與西部四川3省納入國(guó)家基本藥物監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)的政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，包括45家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與15家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。

1.2 研究方法

使用Excel 2003軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入。運(yùn)用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理。采用中位數(shù)、Wilcoxon符號(hào)秩和檢驗(yàn)及Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)分析機(jī)構(gòu)總收入、藥品收入及藥品收入占總收入比例，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)總收入情況

由表1可見(jiàn)，與2010年同期數(shù)據(jù)相比，2011年1—9月基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)總收入均有不同程度上升，東、中、西部分別增長(zhǎng)11.57%、10.55% 和 11.17%?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)總收入2010年和2011年均表現(xiàn)為中部最高，東部其次，西部最低。

表1 東、中、西部基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)總收入情況

2.2 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品收入情況

從表2可見(jiàn)，與2010年同期數(shù)據(jù)相比，2011年1—9月藥品收入除西部地區(qū)略微增加(增長(zhǎng)幅度為3.38%)外，東、中部地區(qū)藥品收入均出現(xiàn)下降，下降幅度分別為29.70%、16.94%?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)藥品收入在2010年與2011年均表現(xiàn)為中部最低，在2010年表現(xiàn)為東部最高，西部其次，而在2011年同期則表現(xiàn)為西部最高，東部其次。

表2 東、中、西部基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品收入情況

2.3 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥占比情況

2010年1—9月，東、中、西部地區(qū)藥品收入占總收入的比例分別為 38.85%、29.80%、34.38%，2011年1—9月三地區(qū)藥占比均出現(xiàn)不同程度下降，下降幅度為:東部最高為14.37%，中部其次為7.41%，西部最低為2.41%。與2010年同期數(shù)據(jù)相比，2011年1—9月藥占比的降低均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2010年和2011年?yáng)|、中、西部藥占比經(jīng)檢驗(yàn)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2011年1—9月，西部地區(qū)藥占比最高，東部其次，中部最低。

表3 東、中、西部基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品收入占總收入的比例

2.4 不同類型機(jī)構(gòu)間藥占比差異

總體來(lái)講，同社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心相比，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的總收入較低，相應(yīng)的藥品收入也較低，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的同期藥占比高于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，與2010年同期相比，2011年1—9月鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的藥占比均有所下降，分別下降9.82和8.44個(gè)百分點(diǎn)。

表4 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥占比差異

3 討論

3.1 醫(yī)療需求釋放和財(cái)政投入增加導(dǎo)致了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)總收入增長(zhǎng)

調(diào)查地區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總收入呈上升趨勢(shì)，基層實(shí)施基本藥物制度后，一方面基本藥物實(shí)行“零差率”銷售和省級(jí)集中采購(gòu)，基本藥物在基層的銷售價(jià)格較制度實(shí)施前明顯下降;另一方面醫(yī)保報(bào)銷比例明顯上升，基本藥物使用和報(bào)銷政策逐步落實(shí)到位，基本藥物全部納入基本醫(yī)療保障藥物報(bào)銷目錄，報(bào)銷比例明顯高于非基本藥物。［3］由于以上兩方面因素的綜合作用，患者在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的個(gè)人自付比例大大降低，醫(yī)療服務(wù)需求得到一定程度的釋放，有利于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)量的增加，這在一定程度上促進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)總體收入的增加。

3.2 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品價(jià)格下降是藥品收入下降的主要因素

由本次研究結(jié)果也可看出，在東部和中部地區(qū)的調(diào)查機(jī)構(gòu)中，藥品收入均呈現(xiàn)不同程度的下降。相關(guān)研究結(jié)果顯示，相對(duì)于基本藥物制度實(shí)施前，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品招標(biāo)價(jià)和采購(gòu)價(jià)均有不同程度的下降［5-6］，一項(xiàng)對(duì)福建地區(qū)的研究發(fā)現(xiàn)，基本藥物制度實(shí)施之后，所有藥品價(jià)格均有所下降［5］;一項(xiàng)對(duì)安徽的調(diào)查也發(fā)現(xiàn)基本藥物制度改革以后，藥品采購(gòu)價(jià)格和零售價(jià)格的下降比例分別達(dá)63.64%和86.36%［6］。衛(wèi)生部發(fā)布的相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，基本藥物在基層的銷售價(jià)格較制度實(shí)施前平均下降約25%。［1］由以上研究數(shù)據(jù)可見(jiàn)，基本藥物制度實(shí)施后，基本藥物銷售價(jià)格在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)下降明顯，藥品價(jià)格的下降是導(dǎo)致基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品收入下降的一個(gè)主要因素。另外，基本藥物目錄的制定、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部配備基本藥物使得基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)法再通過(guò)高價(jià)藥品盈利，客觀上限制了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)追求高藥品利潤(rùn)的行為。

3.3 基本藥物制度實(shí)施以來(lái)藥占比下降明顯

目前，控制并適度降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品收入占業(yè)務(wù)收入的比例是緩解群眾“看病難、看病貴”的有效手段。2009年，一項(xiàng)對(duì)山東省六個(gè)縣的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的調(diào)查顯示:鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥品收入占總收入比重為52.06% ，藥品收入比重最高的縣達(dá)76.89% 。［7］藥占比過(guò)高是“以藥養(yǎng)醫(yī)”的重要表現(xiàn)，一直是衛(wèi)生系統(tǒng)的頑疾。從全球范圍來(lái)看，藥品消費(fèi)占醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用比例低于20%。本次調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，東、中、西部地區(qū)藥占比均有不同程度的下降，表明基本藥物制度的實(shí)施對(duì)于破解基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制有著較為顯著的政策效果。但從全球水平來(lái)說(shuō)，目前我國(guó)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥占比水平仍相對(duì)較高。

3.4 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥占比存在差異

同社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心相比，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在實(shí)施基本藥物前后的藥占比均較高。醫(yī)療業(yè)務(wù)收入主要包括檢查收入與藥品收入，中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生資源長(zhǎng)期以來(lái)呈“二元化”分布格局，城市地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源過(guò)度集中，而農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生資源則相對(duì)不足。［8］一項(xiàng)對(duì)湖北省公共衛(wèi)生服務(wù)的研究指出，城市衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)是農(nóng)村的6.02倍，城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生條件差距大。［9］一項(xiàng)對(duì)河南省衛(wèi)生資源配置的研究也指出，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院某些急救、常用醫(yī)療設(shè)備的配置率較低，設(shè)備配置情況仍然不足，加上農(nóng)村衛(wèi)生技術(shù)人員匱乏，導(dǎo)致鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本衛(wèi)生服務(wù)功能不能得到充分發(fā)揮。［10］由于醫(yī)療設(shè)備的短缺以及醫(yī)療技術(shù)的落后，導(dǎo)致基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)可開(kāi)展的檢查項(xiàng)目較城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心少，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院更傾向于多用藥，這可能是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥占比高于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的原因。

4 建議

由本研究的結(jié)果可見(jiàn)，基本藥物的實(shí)施有助于降低藥占比，緩解基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)“以藥養(yǎng)醫(yī)”的難題，但從我國(guó)目前實(shí)際看，如果片面的強(qiáng)調(diào)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥占比，帶來(lái)的必然后果就是大檢查，而檢查費(fèi)用都相對(duì)較高，無(wú)形中降低了藥占比，但“看病難、看病貴”并未從根本上得到解決。［11］因此，如果僅單方面的降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品收入以及藥品收入占比，而補(bǔ)償資金不能及時(shí)足額到位，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就無(wú)法運(yùn)轉(zhuǎn)，“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制就必然存在，基本藥物制度的可持續(xù)實(shí)施則將面臨困境。要加大政府對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)政補(bǔ)償，徹底解決“以藥養(yǎng)醫(yī)”的難題，我國(guó)政府還需致力于解決以下兩個(gè)方面的問(wèn)題:

4.1 建立多渠道的長(zhǎng)效補(bǔ)償機(jī)制，保證基本藥物制度的持續(xù)實(shí)施

新醫(yī)改方案中明確指出，要建立政府主導(dǎo)的多元衛(wèi)生投入機(jī)制，確立政府在提供公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)中的主導(dǎo)地位，并對(duì)政府、社會(huì)與個(gè)人的衛(wèi)生投入責(zé)任和機(jī)制、公共衛(wèi)生投入機(jī)制、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)投入機(jī)制、公立醫(yī)院政府補(bǔ)助政策及基本醫(yī)療保障的投入機(jī)制等一系列關(guān)鍵問(wèn)題做出了明確規(guī)定。隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深入，保證政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的投入已成為了全社會(huì)的廣泛共識(shí)，但是我們也應(yīng)該看到，目前有關(guān)政府衛(wèi)生投入的政策都以規(guī)范性文件的形式出現(xiàn)，所以，要建立長(zhǎng)效的衛(wèi)生投入機(jī)制，還必須積極推進(jìn)相關(guān)衛(wèi)生法制建設(shè)，通過(guò)立法確立醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)在經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展中的地位和作用，保障公民享有衛(wèi)生保健的合法權(quán)益，調(diào)整社會(huì)各部門(mén)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、家庭和居民個(gè)人在整個(gè)衛(wèi)生服務(wù)活動(dòng)中的行為，履行規(guī)定的職責(zé)、權(quán)利和義務(wù)，從而保證政策的持續(xù)性和投入的經(jīng)常性。

4.2 加強(qiáng)政府相關(guān)部門(mén)的通力合作

建立穩(wěn)定長(zhǎng)效的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，涉及財(cái)政投入、服務(wù)定價(jià)收費(fèi)、藥物、醫(yī)保、核編核崗、人事分配、績(jī)效考核等一系列的問(wèn)題，所以只有衛(wèi)生、財(cái)政、發(fā)改、物價(jià)、藥監(jiān)、編制、人力資源和社會(huì)保障等部門(mén)加強(qiáng)協(xié)調(diào)，通力合作，才可能保證這項(xiàng)工作的順利實(shí)施，從而重構(gòu)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)新的運(yùn)行機(jī)制。但是，從目前實(shí)際運(yùn)行情況來(lái)看，我國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)權(quán)力較為分散，涉及的部門(mén)較多，相關(guān)部門(mén)各自為政、相互扯皮、政令難行的現(xiàn)象屢有發(fā)生，由于部門(mén)本位主義傾向的客觀存在，導(dǎo)致有些部門(mén)往往從自身利益出發(fā)，對(duì)其他部門(mén)采取不合作甚至抵制的態(tài)度，許多情況下，雖然有部門(mén)牽頭或提議進(jìn)行協(xié)調(diào)、解決問(wèn)題，但事實(shí)上最后還是有大量的跨部門(mén)問(wèn)題被擱置。另外，政府各部門(mén)間缺乏暢通的長(zhǎng)效信息共享和交流機(jī)制，在合作過(guò)程中容易出現(xiàn)偏差，從而增加了行政成本。所以，如何完善政府各相關(guān)部門(mén)間的協(xié)調(diào)配合機(jī)制已是當(dāng)前亟需解決的問(wèn)題。

［1］紀(jì)玉山，羅昌瀚，常忠誠(chéng).論“以藥養(yǎng)醫(yī)”的內(nèi)部機(jī)理及解決途徑［J］.衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2006(4):12-15.

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