黃志祥，王曉武

（浙江省德清縣人民醫(yī)院外科，浙江德清 313216）

預見性雙額平衡減壓治療腦挫裂傷并發(fā)腦中心疝的臨床研究

黃志祥，王曉武

（浙江省德清縣人民醫(yī)院外科，浙江德清 313216）

目的探討雙額減壓不同方法對雙額葉腦挫裂傷并發(fā)腦中心疝的臨床療效。方法研究組44例患者采用雙額同時減壓法治療，對照組44例采用分次單額葉減壓治療。結(jié)果研究組患者治療6個月良好率31.82%明顯高于對照組的25.00%，病死率15.91%明顯低于對照組的29.55%，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。2組術前格拉斯哥昏迷（glasgow coma scale，GCS）評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），術后研究組GCS評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)論雙額同時減壓法對雙額葉腦挫裂傷并發(fā)腦中心疝有較好的臨床療效，能夠快速降低顱內(nèi)壓，解除腦疝。

腦損傷；腦疝；減壓術，外科

雙額葉顱腦挫裂傷屬于臨床常見的重型顱腦損傷，以枕部著力的對沖傷最為多見，患者早期無明顯意識障礙，但病情發(fā)展迅速，如不及時發(fā)現(xiàn)和治療可能誘發(fā)腦中心疝，致死率極高［1］。為探討預見性雙額平衡減壓方法對于雙額葉腦挫裂傷合并腦中心疝的臨床效果，選取我院2005年1月—2011年6月間患者88例作為研究對象進行分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：88例患者中男性56例，女性32例，年齡18～72歲，平均（43.2±5.6）歲；患者從受傷至入院時間間隔為2～72h，平均（28.6±11.3）h。致傷原因，墜落傷25例，車禍傷60例，其他3例?；颊呷朐簳r行格拉斯哥昏迷（glasgow coma scale，GCS）評分［2］，其中3～5分者16例，6～8分者42例，9～12分者30例。患者入院時均表現(xiàn)為意識障礙，深度昏迷6例，中度昏迷23例，輕度昏迷33例，嗜睡26例。根據(jù)Plum中心疝分期方法，間腦期患者62例，中腦-腦橋上部期患者21例，腦橋下部-延髓期患者3例，延髓期患者2例。患者按入院時間隨機分為研究組44例和對照組44例，2組在性別、年齡、致傷原因等方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞

0

.05），具有可比性。

1.2 CT檢測：所有患者均行CT掃描并確診為雙額腦挫裂并發(fā)腦中心疝。攝X線片表現(xiàn)為雙額葉不規(guī)則水腫區(qū)，區(qū)域呈片狀，低密度，且部分伴有斑點狀高密度影。雙側(cè)腦室受壓變形者32例，伴枕骨骨折者46例，腦室系統(tǒng)無移位者22例，中線移位不足5mm者9例。

1.3 方法：研究組患者常規(guī)開顱后，以冠狀切口將雙額葉開瓣，咬除蝶骨嵴并向前至眉弓，減張硬膜后，將患者腦內(nèi)挫傷病灶、血腫、碎片等清理干凈。對照組患者先行單側(cè)開顱后，清理血腫及碎片，再進行對側(cè)開顱手術清理血腫。2組患者術后均行常規(guī)脫離水、神經(jīng)營養(yǎng)、止血等處理。

1.4 觀察指標：所有患者均隨訪6～12個月，分別對患者行6個月格拉斯哥預后（GOS）評分［3］。良好，患者可恢復正常工作生活；中度殘疾，患者可自理，但無法正常工作；重度殘疾，患者處理能力差，需要有人照料日常生活；植物生存，患者處于不可逆深度昏迷狀態(tài)，但仍有生命體征；死亡，患者無生命體征。

1.5 統(tǒng)計學方法：應用SPSS13.0統(tǒng)計學軟件包進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 治療效果比較：研究組患者治療6個月良好率明顯高于對照組，病死率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組患者治療效果比較

2.2 GCS評分：2組術前GCS差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），術后研究組GCS評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組患者術前術后GCS評分比較

3 討 論

雙額葉腦挫裂傷多因枕部著力而引發(fā)，由于腦組織位移和回彈運動，使顳葉前端和額葉眶面受到嚴重的對沖性損傷，腦組織挫傷使患者顱內(nèi)壓急劇升高，臨床表現(xiàn)為意識不清和昏迷。在顱內(nèi)高壓的影響下，沿腦中軸而產(chǎn)生的壓力梯度會壓迫中線結(jié)構(gòu)，形成腦中心疝，患者瞳孔散大，呼吸困難甚至停止。有研究［4］認為，雙額葉腦挫裂傷引發(fā)的腦中心疝與其他類型差別，意識狀態(tài)只是其評價的一個方面，挫傷組織和周圍的血腫情況也應被考慮在內(nèi)。臨床上一些雙額葉腦挫裂傷患者GCS評分較高，而經(jīng)CT檢查發(fā)現(xiàn)腦內(nèi)血腫呈進行性擴展狀態(tài)，患者側(cè)腦室額角有明顯的受壓情形，這些都提示應早期進行手術減壓治療。

Plum分期方法，主要針對患者呼吸、意識障礙、眼球運動和瞳孔變化等對腦中心疝劃分階段，間腦期屬于患者昏迷或嗜睡階段，此時呼吸多正?；虺笔胶粑?，瞳孔對光反應正常，屬于腦干功能性相對完整的時期；腦中-腦橋上部期，患者已經(jīng)出現(xiàn)中樞神經(jīng)元性過度呼吸，瞳孔的光反應消失；腦橋下部-延髓期，患者呼吸節(jié)律明顯失調(diào)，瞳孔無光反應，四肢弛緩；延髓期則呼吸頻率失常，頭眼反應消失。各階段表明患者病情越來越重，而間腦期被認為是腦中心疝搶救與治療的關鍵時期［5］，因該階段患者的腦干功能比較完整，顱內(nèi)壓平衡性好。但此時行單次單側(cè)開顱降壓術，易造成對側(cè)出血增加，顱內(nèi)壓進一步增高，腦移位加重，影響治療。因此，于間腦期積極行脫水治療，并進行雙額部冠狀切口開顱，以便于雙側(cè)同時減壓和清理血腫，可以達到更好的手術治療效果。本研究中研究組患者術后良好率明顯高于對照組，病死率明顯低于對照組，提示冠狀切口開顱減壓術具有更好的臨床效果。

所謂預見性，是指對患者臨床的病情進展具有預見性，能夠及時準確地做出決定，于間腦期便進行雙額手術降壓治療，盡早解除腦疝癥狀，減輕腦干的壓迫力，為挽救患者的生命爭取了時間和希望，促進正常的腦組織復位［6］。與此同時，雙側(cè)骨瓣去除，能夠以最短的時間達成雙側(cè)顱內(nèi)壓的平衡，減少腦干等中線結(jié)構(gòu)再次產(chǎn)生移位而影響預后。這也是雙側(cè)血腫清除較之于單側(cè)更加有效的原因。

［1］ 楊詠波，黃玉杰，游潮，等.額葉挫裂傷致腦中心疝31例臨床分析［J］.華西醫(yī)學，2007，22（1）：707.

［2］ 謝均燦，孫道法，張罡，等.雙額葉腦挫裂傷治療體會［J］.中國臨床神經(jīng)外科雜志，2010，15（3）：173-175.

［3］ YE P，LI CG，WANG BD，et al.Clinical analysis of bifrontotemporal laceration complicated with brain central hernia［J］.Anhui Medical and Pharmaceutical Journal，2009，13（2）：172-174.

［4］ 孫懷宇，陳振國，王鵬.雙額葉挫裂傷致中央型腦疝的治療體會［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2007，23（2）：141.

［5］ 瞿鴻義，李升，李國.雙額葉腦挫裂傷致腦中心疝的臨床治療分析［J］.工企醫(yī)刊，2010，23（6）：16-18.

［6］ 鄭金奎，王文輝.標準大骨瓣減壓并天幕切開治療顱腦損傷中晚期天幕疝［J］.臨床和實驗醫(yī)學雜志，2008，7（3）：80-81.

（本文編輯：趙麗潔）

R651.15

B

1007-3205（2012）06-0682-02

2011-08-31；

2011-12-15

黃志祥（1975-），男，浙江德清人，浙江省德清縣人民醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學學士，從事顱腦創(chuàng)傷外科疾病診治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.06.025