陳 艷

（浙江省臺(tái)州市立醫(yī)院麻醉科，浙江椒江 318000）

雙管型喉罩通氣對(duì)乳腺癌根治術(shù)中患者血流動(dòng)力學(xué)與應(yīng)激水平的影響

陳 艷

（浙江省臺(tái)州市立醫(yī)院麻醉科，浙江椒江 318000）

目的觀察乳腺癌根治手術(shù)中運(yùn)用雙管型喉罩通氣對(duì)血流動(dòng)力學(xué)以及應(yīng)激水平的影響。方法擇期行乳腺癌根治術(shù)患者60例，年齡40～70歲，ASAⅠ-Ⅱ級(jí)，隨機(jī)分為氣管導(dǎo)管組（T組）和喉罩組（L組），每組30例。記錄患者麻醉前（T0）、插管前即刻（T1）、插管后即刻（T2）、插管后5min（T3）、拔管時(shí)（T4）和拔管后5min（T5）的平均動(dòng)脈壓（mean artery pressure，MAP）和心率（heart rate，HR）以及血清皮質(zhì)醇水平。結(jié)果麻醉前2組的各項(xiàng)觀察指標(biāo)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；L組T2、T3、T4和T5的MAP、HR以及血清去甲腎上腺素水平與腎上腺素水平均較T組降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論喉罩通氣麻醉操作簡(jiǎn)便，血流動(dòng)力學(xué)較穩(wěn)定，通氣可靠。

乳腺腫瘤；通氣，機(jī)械；血流動(dòng)力學(xué)過(guò)程

目前，乳腺癌根治術(shù)常采用氣管插管全麻。而氣管內(nèi)插管全麻在誘導(dǎo)期插管與蘇醒期拔管易引起強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng)，給麻醉管理造成不利影響。因此，選擇安全有效且舒適的全麻方式顯得尤為重要。而喉罩是一種在功能方面介于通氣面罩和氣管導(dǎo)管之間的新型通氣工具，具有操作簡(jiǎn)單快捷，刺激較小的優(yōu)點(diǎn)［1］。本研究擬探討雙管型喉罩在乳腺癌根治術(shù)時(shí)對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)以及血清皮質(zhì)醇水平的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇擇期行乳腺癌根治術(shù)患者60例，年齡40～70歲，ASAⅠ-Ⅱ級(jí)，體質(zhì)量46～83kg，無(wú)困難插管指征，無(wú)心、腦、肺等重要器官嚴(yán)重疾患。采用隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者隨機(jī)分為氣管內(nèi)插管全麻組（T組）和喉罩全麻組（L組），每組30例。

1.2 麻醉方法：所有患者入室后建立外周靜脈通道，接監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測(cè)患者的生命體征。平均動(dòng)脈壓（mean artery pressure，MAP）、心率（heart rate，HR）、脈搏血氧飽和度（SpO2）和呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）。L組麻醉誘導(dǎo)，患者采用4號(hào)（體質(zhì)量50～70kg）或5號(hào)（體質(zhì)量＞70kg）雙管喉罩（Laryngealmask公司，英國(guó)）。患者靜脈注射咪唑安定0.05mg/kg、異丙酚2mg/kg、芬太尼3μg/kg，面罩吸氧去氮5min后誘導(dǎo)充分時(shí)置入喉罩，定位無(wú)誤后行間歇機(jī)械正壓通氣。呼吸參數(shù)，潮氣量（tidal volume，VT）7mL/kg、呼吸頻率10～12次/min、吸呼比1∶2，氧流量1.0L/min。麻醉維持，術(shù)中恒速輸注異丙酚4mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼10μg·kg-1· h-1以維持麻醉深度，間斷注射維庫(kù)溴胺維持肌松。T組麻醉誘導(dǎo)，根據(jù)患者性別、身高以及體質(zhì)量分別采用ID7.0～I(xiàn)D8.0氣管導(dǎo)管（Mallinckrodt公司，愛(ài)爾蘭），面罩吸氧去氮5min后麻醉誘導(dǎo)，加注維庫(kù)溴胺0.1mg/kg，完成氣管導(dǎo)管并定位無(wú)誤后行間歇機(jī)械正壓通氣。呼吸參數(shù)設(shè)置與麻醉維持同L組。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：分別記錄為麻醉前（T0）、插管前即刻（T1）、插管后即刻（T2）、插管后3min（T3）、拔管前即刻（T4）和拔管后3min（T5）的MAP和HR。

1.3.2 應(yīng)激標(biāo)志物水平：分別于T0、T1、T2、T3、T4和T5取靜脈血，測(cè)定血清去甲腎上腺素水平和血清腎上腺素水平。

1.3.3 蘇醒質(zhì)量：觀察比較2組患者的蘇醒時(shí)間與拔管時(shí)間（從停用麻醉藥到患者能夠完成指令性動(dòng)作時(shí)為清醒時(shí)間；從停用麻醉藥到拔出氣管導(dǎo)管為拔管時(shí)間）。并且觀察拔管時(shí)嗆咳以及術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，不同時(shí)間點(diǎn)的比較采用重復(fù)測(cè)量資料方差分析，計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料：2組患者在年齡、性別比、體質(zhì)量指數(shù)、麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、圍術(shù)期出血量等方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 血流動(dòng)力學(xué)的比較：與T0時(shí)點(diǎn)比較，T組T2、T5時(shí)間點(diǎn)的MAP、HR顯著升高（P＜0.05）。L組T2、T5時(shí)間點(diǎn)的MAP、HR低于T組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 2組患者各時(shí)間點(diǎn)MAP、HR的比較

2.3 血清皮質(zhì)醇水平的比較：與T0時(shí)點(diǎn)比較，T組T2、T5時(shí)間點(diǎn)的血清去甲腎上腺素水平、血清腎上腺素水平顯著升高（P＜0.05）。L組T2、T5時(shí)間點(diǎn)的血清去甲腎上腺素水平、血清腎上腺素水平低于T組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

2.4 蘇醒質(zhì)量與術(shù)后并發(fā)癥：L組蘇醒時(shí)間與拔管時(shí)間均短于T組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。L組拔管時(shí)嗆咳與躁動(dòng)的發(fā)生率均低于T組，差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表2 2組患者各時(shí)間點(diǎn)血清去甲腎上腺素水平、血清腎上腺素水平的比較

表3 2組患者蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間、拔管嗆咳與術(shù)后躁動(dòng)的比較

3 討 論

喉罩氣囊充氣后能在喉周?chē)纬擅芊馊?，可機(jī)械通氣，也可讓患者自主呼吸，不僅能有效保障氣道通暢，而且能為氣管插管困難提供了行之有效的替代方法［2-3］。本研究中采用雙管型喉罩。雙管型喉罩為第三代喉罩，其罩體較大，而楔形設(shè)計(jì)的充氣套囊和通氣罩與人體咽喉部結(jié)構(gòu)更加匹配，氣道密閉效果更好；而且具有與氣管通道平行的引流通道，可隨時(shí)插入胃管引流胃內(nèi)容物，能有效地預(yù)防誤吸［4］。因此，雙管型喉罩能安全有效地應(yīng)用于一般手術(shù)（非大型手術(shù)），甚至需要肌松的手術(shù)。

乳腺癌根治術(shù)的手術(shù)時(shí)間不長(zhǎng)，無(wú)肌肉松弛的要求，出血量較少，且對(duì)氣道管理的要求不是很高。鑒于傳統(tǒng)的氣管內(nèi)插管全麻對(duì)氣道刺激較大的缺點(diǎn)，可以探討喉罩通氣全麻應(yīng)用于乳腺癌根治術(shù)的安全有效性。本研究比較兩種麻醉方式，結(jié)果發(fā)現(xiàn)T組患者氣管插管后MAP、HR急劇升高，顯著高于L組患者在置入喉罩后的MAP、HR。而且在患者全麻蘇醒期會(huì)拔管期，T組患者的血流動(dòng)力學(xué)變化較L組更為劇烈。Garcia等［5］的研究指出，氣管插管后患者的MAP和HR顯著升高，增幅分別為30%和20%，而置入喉罩后MAP和HR的波動(dòng)較為平緩，升高幅度分別為4%和3%。與本研究的結(jié)果相似，這也提示喉罩血流動(dòng)力學(xué)的影響明顯較小。因此，喉罩在老年患者或者有心腦血管疾患患者中具有較好的應(yīng)用前景。國(guó)內(nèi)的研究［6］表明，喉罩通氣對(duì)老年人圍麻醉期血流動(dòng)力學(xué)以及呼吸功能影響較小。也有研究［7］指出，對(duì)于高血壓患者，喉罩的應(yīng)用可以大大地減輕心血管應(yīng)激反應(yīng)，從而降低圍術(shù)期發(fā)生心腦血管惡性事件的危險(xiǎn)性。

本研究觀察了2組患者不同時(shí)間點(diǎn)的血清皮質(zhì)醇水平，結(jié)果發(fā)現(xiàn)2組的血清腎上腺素和去甲腎上腺素水平在T2與T5均較麻醉前高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但T組患者血液中的腎上腺素和去甲腎上腺素水平顯著高于L組，說(shuō)明氣管插管和拔管的刺激性大大高于喉罩的置入和拔除。也能提示患者能很好地耐受喉罩。本研究采用的雙管型喉罩封閉效果較傳統(tǒng)的喉罩要好，使用過(guò)程中，患者均未出現(xiàn)SpO2的顯著下降。本研究還發(fā)現(xiàn)使用喉罩全麻患者的蘇醒時(shí)間與拔管時(shí)間均短于氣管內(nèi)插管患者。原因可能在于氣管內(nèi)插管全麻本身需要更大量的麻醉劑量與肌松藥劑量來(lái)維持機(jī)械控制呼吸，而喉罩可視臨床情況保持患者的自主呼吸而不影響血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)與麻醉深度。大量的臨床實(shí)踐與試驗(yàn)指出氣管導(dǎo)管刺激是發(fā)生術(shù)后躁動(dòng)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［8］。因此對(duì)喉頭以及氣管刺激決定術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率。本研究發(fā)現(xiàn)喉罩組患者的躁動(dòng)發(fā)生率顯著低于氣管插管患者，且嗆咳的發(fā)生率也較低。說(shuō)明喉罩的刺激性小。喉罩應(yīng)用于其他手術(shù)時(shí)也體現(xiàn)出其優(yōu)越性［9］。

綜上所述，雙管型喉罩操作簡(jiǎn)便，刺激性小，血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，術(shù)后不良反應(yīng)少，通氣可靠，用于乳腺癌根治手術(shù)患者的麻醉通氣是安全有效的。

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（本文編輯：張建國(guó)）

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1007-3205（2012）06-0730-03

2011-12-19；

2012-05-20

陳艷（1976-），女，浙江臺(tái)州人，浙江省臺(tái)州市立醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事臨床麻醉學(xué)研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.06.047