魏娜，王擁軍，張玉梅

腦白質病變4個分級量表的信度研究

魏娜，王擁軍，張玉梅

目的研究4個常用的腦白質病變分級量表的信度。方法本研究連續(xù)入選2007年8月～2008年10月在北京天壇醫(yī)院神經內科住院的260例腦白質病變患者，分別用4個分級量表評分，重測信度和評定者間信度檢驗用kappa相關，內容一致性檢驗用Cronbachα相關。結果4個量表的重測信度、評定者間信度及Cronbachα系數(shù)均達到統(tǒng)計學意義。Y likoski量表的評定者間信度和內部一致性信度最好(評定者間信度kappa=0.656，P＜0.01；Cronbachα=0.901)。結論4個量表在評價腦白質病變中各有其優(yōu)缺點，建議根據(jù)研究的側重點不同來選擇適當?shù)姆旨壏椒ā?/p>

腦白質病變；分級量表；信度

[本文著錄格式]魏娜,王擁軍,張玉梅.腦白質病變4個分級量表的信度研究[J].中國康復理論與實踐,2012,18(6):562-565.

腦白質病變(whitematter lesions,WM L)也稱腦白質疏松，是加拿大神經學家Hachinski[1]于1987年首先提出的一個影像學診斷術語，指在腦室旁和半卵圓中心白質的雙側對稱區(qū)域出現(xiàn)頭顱電子計算機體層掃描(computerized tomography,CT)上的彌漫性低密度影或磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)T2加權像(T2-weighted imaging,T2W I)上出現(xiàn)的高信號病灶。隨著CT和MRI的廣泛應用，腦白質病變越來越多地在中、老年人中被發(fā)現(xiàn)[2]。

目前，關于腦白質病變的臨床意義仍存在較大爭議。有學者認為這些爭議的存在可能與評估白質損害時所采用的方法不同有關[3]。目前應用的CT和MRI分級量表各有其特色和可靠性，但不同的分級量表對腦白質病變范圍及形態(tài)學(包括病變的直徑、高信號區(qū)的解剖分布等)的描述不一，可能會導致因采用不同的分級方法評價而得到不同的研究結果，因此，評價白質病變不同分級量表間的相關性及一致性是十分必要的。目前國際上尚無公認的能用于多中心臨床研究的腦白質病變的評定量表，國內多數(shù)臨床研究采用的量表尚未進行過信度研究。本研究通過對文獻報道的目前臨床應用廣泛的ARWMC、Fazekas、改良Scheltens、Y likoski等4個腦白質病變評分量表的信度進行研究，找出使用方便、具有良好信度的量表，對疾病的早期診斷和預防具有重要意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 連續(xù)入選2007年8月～2008年10月于北京天壇醫(yī)院神經內科住院的患者共260例，男性179例，女性81例，年齡37～91歲，平均年齡(60.42± 12.51)歲。

納入標準：參照Hachinski提出的診斷標準[4]：①MRI：腦室周圍及半卵圓中心腦白質區(qū)域(皮質下區(qū))斑片狀或彌漫性融合的T2W I高信號改變，在T1加權像(T1-weighed imaging,T1W I)呈等信號或低信號，液體恢復反轉序列(fluid attenuated inversion recovery, flair)上為高信號，邊緣模糊呈月暈狀；一般無腦室周圍白質明顯萎縮，無雙側腦室擴大；少見基底節(jié)、丘腦、腦干梗死灶；②臨床表現(xiàn)：可有或無認知功能障礙和下肢功能障礙；③存在WM L危險因素：如血壓異常、糖尿病、心臟疾患、高脂血癥；④征得患者及家屬的同意，能夠配合檢查并完成隨訪。

排除標準：①MRI顯示任何一側大腦中動脈供血區(qū)1/3以上腦梗死；②腦出血；③腦積水；④其他原因造成的白質病變(如中毒、腦炎、特異性腦白質疾病、多發(fā)性硬化、結節(jié)病、放射性腦病、阿爾茨海默病、一氧化碳中毒等白質變性疾病)。

1.2 研究方法

1.2.1 量表選擇

1.2.1.1 量表1年齡相關的白質改變(Age-Related White M atter Changes，ARWMC)量表[5](0～30分)，從5個不同的區(qū)域在左、右側半球分別評分。5個不同的區(qū)域如下：①額葉區(qū)，在中央溝前；②頂-枕葉區(qū)；③顳葉區(qū)(頂-枕葉和顳葉的邊界大致是從外側裂后緣到側腦室三角區(qū)的連線)；④幕下區(qū)，包括腦干和小腦；⑤基底節(jié)區(qū)，包括紋狀體、蒼白球、丘腦、內囊和外囊、島葉。根據(jù)4分量表評定白質病變的程度變化。

白質高信號評分如下：①0分：無高信號；②1分：點狀病灶；③2分：病變開始融合；④3分：彌散病變累及整個區(qū)域，伴或不伴“U”形纖維受累。

基底節(jié)高信號評分如下：①0分：無高信號；②1分：1個點狀病灶(≥5mm)；③2分：1個以上點狀病灶；④3分：彌散病變。

1.2.1.2 量表2 Fazekas量表[6](0～6分)，將腦室旁和深部白質病變分開評分。兩部分的分數(shù)相加計算總分。

腦室旁高信號評分：①0分：無病變；②1分：帽狀或者鉛筆樣薄層病變；③2分：病變呈光滑的暈圈；④3分：不規(guī)則的腦室旁高信號，延伸到深部白質。

深部白質信號：①0分：無病變；②1分：點狀病變；③2分：病變開始融合；④3分：病變大面積融合。

1.2.1.3 量表3 改良Scheltens量表[7](0～30分)，對基底節(jié)和幕下病變，腦室旁和深部病變分開評分。

腦室旁高信號(0～6分)評分如下：①枕葉帽狀高信號：0～2分；②額葉帽狀高信號：0～2分；③側腦室?guī)罡咝盘枺?～2分。其中：①0分：無病變；②1分：病變＜5mm；③2分：病變在6～10mm之間。

白質高信號(0～24分)評分如下：①額葉：0～6分；②頂葉：0～6分；③枕葉：0～6分；④顳葉：0～6分。其中：①0分：無異常；②1分：病變范圍≤3 mm，數(shù)量≤5；③2分：病變范圍≤3 mm，數(shù)量≥6；④3分：病變范圍在4～10mm之間，數(shù)量≤5；⑤4分：病變范圍在4～10mm之間，數(shù)量≥6；⑥5分：病變范圍≥11mm，數(shù)量≥1；⑦6分：病變融合。

1.2.1.4 量表4 Y likoski量表[8](0～48分)，將腦室旁和深部白質分開評分。白質病變分布在4個區(qū)域：額角、側腦室體、三角區(qū)和枕角，每個半球分開評分。將腦室旁白質分數(shù)和半卵圓中心高信號分數(shù)相加計算總分。腦室旁白質高信號(0～24分)：①0分：無高信號；②1分：點狀，小灶(輕微)；③2分：帽狀，鉛筆樣薄層(中度)；④3分：結節(jié)樣帶，延伸(嚴重)。

半卵圓中心高信號，包括分水嶺區(qū)(0～24分)：①0分：無高信號；②1分：點狀、小的高信號病灶；③2分：點狀高信號開始融合；④3分：高信號融合區(qū)的范圍較大。

1.2.2 腦白質病變的圖像采集及評價 采用3.0 T磁共振，軸位掃描序列和參數(shù)：層厚5 mm，層距6.5 mm。T1W I:TR 2540 ms，TE 9.8 ms；T2W I:TR 4500 ms，TE 84ms；flair:TR 8000ms，TE 94ms。由兩名相同資歷的磁共振室醫(yī)生在不知臨床資料的情況下，依據(jù)MRI分別采用4種分級方法，獨立在工作站進行腦白質病變評分，并記錄各自所得結果。其中一名評分者在間隔2周后隨機抽取50例圖像重新評分。為保證良好一致性，評分前對閱片醫(yī)生進行培訓，對部位劃分使用統(tǒng)一模板。兩名評定者在本研究開始前共同評定患者，統(tǒng)一評定步驟和方法。

1.3 統(tǒng)計學分析 統(tǒng)計學處理采用SPSS 13.0 forW indow s統(tǒng)計軟件。4個腦白質病變分級量表的內容一致性檢驗用Cronbachα系數(shù)，重測信度和評定者間信度檢驗用kappa相關。統(tǒng)計學顯著性水平定為雙側檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 評定時間 量表1～4平均評定時間分別為：109 s、22 s、137 s和122 s。Fazekas量表用時最短，其他3個量表用時相近，均在120 s左右。

2.2 信度分析

2.2.1內部一致性 Cronbachα信度系數(shù)(Cronbachα系數(shù))是目前最常用的內部一致性信度系數(shù)。4個量表Cronbachα系數(shù)都在0.7以上。其中，最高的是量表4，達到0.901，最低的是量表3，為0.720。見表1。

表1 量表指標內部一致性信度分析

2.2.2 重測信度和評定者間信度 對于量表1，所有項目的重測kappa值均有統(tǒng)計學意義。評定者間吻合度要高于兩次測量的吻合度，kappa值均在0.3以上，各項均有顯著性差異(P＜0.05～0.001)。見表2。

表2 ARWMC量表重測信度和評定者間信度分析

對于量表2，重測信度和評定者間信度均較高，kappa都在0.3以上，均有非常高度顯著性差異(P＜0.001)。見表3。

3 討論

表3 Fazekas量表重測信度和評定者間信度分析

對于量表3，項目3重測吻合度差(kappa=-0.032, P=0.637)，其余項目均具有較好的重測信度(P＜0.05～0.01)。量表3的評定者間信度較好，kappa值都在0.4以上，均有非常高度顯著性差異(P＜0.001)。見表4。

量表4的項目2重測吻合度差(kappa=0.135,P= 0.08)。量表4的評定者間信度較高，kappa值均大于0.5；其中，項目1、項目12、項目13、項目14和項目15均有非常高度顯著性差異(P＜0.001)，其他各項均有非常顯著性差異(P＜0.01)。見表5。

表4 改良Scheltens量表重測信度和評定者間信度分析

表5 Y likoski量表重測信度和評定者間信度分析

腦白質病變是一種影像學表現(xiàn)，系指雙側腦室周圍或皮質下區(qū)域點片狀或彌散的改變，CT影像呈低密度，MRIT2W I上呈高信號改變。目前，大量研究提示，這種改變的發(fā)生與腦卒中危險因素以及年齡等因素相關，并可能造成認知障礙[9]，其嚴重程度已作為血管性癡呆診斷標準及治療性試驗的重要部分。因此，為了評價白質病變的程度和范圍，選擇一個既能準確評價又具有較好可重復性的評價方法很有必要。

一些學者提出了基于影像學檢查的評測量表[10]。目前應用的影像學分級量表各有其特色和可靠性，不同的分級量表可以適應不同的研究目的，但目前國際上尚無公認的能用于多中心臨床研究的腦白質病變的評定量表，國內多數(shù)臨床研究采用的量表尚未進行過信度和效度研究。本研究選取近年來常用的4個腦白質病變分級量表，對其進行信度研究。

3.1 信度分析 信度(reliability)即可靠性，它是指采用同樣的方法對同一對象重復測量時所得結果的一致性程度。本研究中4個量表重測信度均較高，其中，改良Scheltens量表和Fazekas量表的重測一致性最好(kappa=0.301)，Y likoski量表次之，而ARWMC量表稍差。本研究中4個量表內部一致性均較大，Cronbachα系數(shù)都在0.7以上，其中，最高的是Y likoski量表，達到0.901，最低的是改良Scheltens量表，為0.720。本研究中4個量表評定者間信度均較高，各量表的總分及各項目kappa值均在0.3以上，均P＜0.01。其中，Y likoski量表在不同測量者間的一致性最好(kappa=0.656)， 改 良 Scheltens量 表 次 之 (kappa= 0.583)。由統(tǒng)計結果可知，3個信度指標(重測信度、評定者間信度、內容一致性信度)均證明4個腦白質病變分級量表有很高的信度，表明這4個量表均具有較強的可靠性和穩(wěn)定性。

3.2 可操作性(simplicity) 可操作性指量表簡單性和易掌握的程度。常用完成量表評分所占用的時間表示。由于在量表評分過程中，后一次評分可能會因前一次評分的影響而變得簡單，評分時間相對縮短。因此，我們對使用量表的順序進行了調整，這樣的調整，避免了評分順序對結果的影響，有利于4種量表的比較。我們對50次評分所用的時間分析后發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)azekas量表的評分時間最短，其余3個量表的評分時間較長?？烧J為4個量表中Fazekas量表最簡單、易操作，而ARWMC量表、改良Scheltens量表、Y likoski量表則較煩瑣。煩瑣的原因可能與其項目較多，有些項目評估時間較長(如Scheltens量表需測量病灶大小及數(shù)目)有關。而Fazekas量表只有兩個項目，且每個項目的評閱方法簡單，占用時間少。

綜上所述，本研究可得出如下結論：①ARWMC量表：內部一致性和評定者間信度較好，重測信度也有統(tǒng)計學意義。但是，該量表在評定過程中發(fā)現(xiàn)其項目定義較為復雜，有些項目定義模糊，評定時較為費時，因此，給臨床使用造成一定困難。②Fazekas量表：是最省時、信度效度較好的量表。該量表雖然使用方便，但其項目簡單，對縱向觀察腦白質病變的進展及其與臨床表現(xiàn)的關系的指導意義不大。因此，基于較強的可靠性、穩(wěn)定性和可操作性，F(xiàn)azekas量表對于多中心、大樣本的橫斷面研究來說，不失為一個好的量表。③改良Scheltens量表：是信度效度較好的量表，但評估較為費時。與其他量表不同的是，該量表在評價腦白質病變時既包括病變的大小及部位，還同時評價深部腦白質病變數(shù)目，與腦白質病變的體積之間有很好的相關性，對縱向觀察腦白質病變的進展及其與臨床表現(xiàn)之間的關系來說，選擇改良Schelten量表可能更敏感。④Y likoski量表：是信度較好的量表。特別是其內部一致性信度和評定者間信度，為4個量表中最高者。不足之處是該量表項目較多，評估較為費時。但是在評定過程中發(fā)現(xiàn)該量表的項目分類清晰，項目定義明確，一致性好。因此，適用于多中心研究。

總之，4個腦白質病變分級量表在評價腦白質病變中各有其優(yōu)缺點，建議應根據(jù)研究的側重點不同來選擇適當?shù)姆旨壏椒āτ诙嘀行难芯?，可選擇一致性較好的Y likoski量表或Fazekas量表；如果要縱向觀察腦白質病變的進展及其與臨床表現(xiàn)之間的關系，選擇改良Schelten量表可能更敏感。

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Reliability of 4 Rating Scales for W hite M atter Lesions

WEINa,WANG Yong-jun,ZHANG Yu-mei.Department ofNeurology,Beijing Tiantan Hospital,CapitalMedical University,Beijing 100050,China

Ob jectiveTo study the reliability of the four rating scaleswhich arew idely used.M ethods260 consecutive inpatients from Aug.2007 to Oct.2008 with whitematter lesionswere enrolled into the study.Interrater and intrarater reliability of four scaleswasanalyzed by using kappa correlation.Internal consistency was expressed with Cronbach'sα.Resu ltsA ll the scales have statistic significant interrater and intrarater reliability.Scale of Y likoskihas the best intrarater reliability and Cranach'sα(intrarater reliability,kappa=0.656,P＜0.01,Cranach'sα=0.901).ConclusionThe four rating scales forwhitematter lesions have advantage and disadvantage.Disparate rating scales should be used according to purpose of study.

whitematter lesion;rating scale;reliability

R493

A

1006-9771(2012)06-0562-04

2011-03-18

2012-04-10)

首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院院級青年基金資助(ky2010-19)。

首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院神經內科，北京市100050。作者簡介：魏娜(1978-)，女，北京市人，碩士，主治醫(yī)師，主要研究方向：腦血管病。通訊作者：張玉梅。

10.3969/j.issn.1006-9771.2012.06.018