朱穎，鄭志昌，崇敬

6800名體檢者中正常心電圖變異情況分析①

朱穎，鄭志昌，崇敬

目的 探討正常心電圖(ECG)的一些變異現(xiàn)象。方法對1993年～2011年本院17～40歲6800名體檢者12導聯(lián)心電圖進行回顧性分析。結果4640名(68.24%)心電圖正常，136名(2%)為異常心電圖，2024名(29.76%)心電圖為超出正常心電圖診斷標準的非異常心電圖現(xiàn)象，表現(xiàn)為：短PR間期；PⅡ倒置；心率(HR):40～60次/min，HR:100～110次/min；不完全右束支傳導阻滯(ICRBBB)；左室高電壓；異常Q波及胸導R波遞增不良；SⅠSⅡSⅢ；STV3～V6抬高＞0.3～0.5 mV；輕度心電軸偏移及心臟輕度轉位；偶見室上性或室性早搏。經(jīng)進一步超聲心動圖(UCG)、動態(tài)心電圖(Holter)、胸部X線等檢查，隨訪3～6個月，均為無心血管疾病的正常人。結論這些超出正常心電圖診斷標準的非異常的心電圖現(xiàn)象是在健康人群中心電圖的正常變異。

心電圖；正常變異；體檢；青年

隨著人們生活水平的提高和健康意識的強化，心電圖的檢查越來越普及和經(jīng)?；?。筆者經(jīng)過近30年的心電圖工作和大規(guī)模心電圖體檢，發(fā)現(xiàn)常規(guī)12導聯(lián)心電圖檢查和診斷過程中經(jīng)常遇到一些超出正常心電圖標準的所謂異常心電圖現(xiàn)象，后經(jīng)詳細詢問病史、全面體檢、必要的化驗、胸部X線、超聲心動圖、動態(tài)心電圖等檢查，隨訪3～6個月，證實具有這些現(xiàn)象的受檢者為無心血管疾病的正常健康人。國內外文獻資料也表明，近年來，隨著競技體育和航天事業(yè)的發(fā)展，對高身體素質人才的選拔涉及更復雜更全面的心臟綜合體檢(包括心電圖、動態(tài)心電圖、超聲心動圖等)，同時，許多超出正常心電圖標準的心電圖變異現(xiàn)象發(fā)生于健康人甚至競技體育運動員或飛行員中，且高強度的身體訓練后，心臟結構的重塑所致心電圖的變化也可能超出正常心電圖的診斷標準[1-6]。上述現(xiàn)象使得人們對正常心電圖的界定更趨復雜化，更應全面地結合臨床。在大規(guī)模健康人群中進行心電圖的正常變異研究勢在必行且尚未見報道。將這些發(fā)生于健康人群中的所謂異常心電圖現(xiàn)象總結歸納，以便在日常心電圖診斷工作中尤其是判斷入學、入職、招兵和競技體育運動員和飛行員的選拔等心電圖健康體檢時給予正確的解釋和判斷。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集本院1993年～2011年健康體檢和無心血管病史的心電圖受檢者6800名，其中男性3351名，女性3449名；年齡17～40歲，平均(25±5)歲。

1.2 方法 所有受檢者均在安靜狀態(tài)下臥位，使用電腦多導心電圖機8340K(日本光電公司)記錄標準12導聯(lián)心電圖。

按《黃宛臨床心電圖學》第六版的正常心電圖標準[7]進行診斷：①PR間期≥0.12 s；②PavF直立，PavR倒置；③PⅡ振幅≤0.25 mV；④休息時正常人的心率：60～100次/min；⑤左室肥厚電壓標準：RV5+SV1≥4.0mV(男)，≥3.5 mV(女)；⑥Q＜1/4 R，Q＜0.04 s；⑦STV1～V3抬高＜0.3 mV，STV4～V5抬高＜0.1 mV，心電軸 0°～30°為輕中度左偏，＞90°為右偏；⑧胸導QRS移行區(qū)在V5為順鐘向轉位，在V1為逆鐘向轉位；⑨V1～V5，R波波幅逐漸升高。

符合標準為正常心電圖；不符合標準，且結合臨床有心血管異常者為異常心電圖；僅1～2條不符合標準但經(jīng)認真篩查無心血管疾病者為變異心電圖。

1.3 統(tǒng)計學分析 各種心電圖變異現(xiàn)象采用百分比統(tǒng)計處理。

2 結果

正常心電圖者4640名，占68.24%；變異心電圖者2024名，占29.76%；余136名為異常心電圖，占2%。其中2024名變異心電圖分布見表1。

表1 6800名體檢者中2024名變異心電圖分布[n(%)]

3 討論

正常變異心電圖是指少部分健康人群的心電圖與常規(guī)正常心電圖判斷標準不完全符合，原因可能是檢查心電圖時的體位、體型、呼吸、情緒、經(jīng)常高強度體力運動后、吸煙、飲酒、自主神經(jīng)功能改變或正值青春發(fā)育過渡時期等生理因素，或心臟在胸腔的位置變化、胸廓畸形等解剖的變化所致，而不是心臟病理因素引起。很難以某一單一因素解釋某一特定的心電圖現(xiàn)象，幾乎每項標準都有例外，且正常與異常之間不存在絕對的界限。心電圖的復雜性導致心電圖診斷的模糊性，尤其是競技體育、航空、航天人才的選拔，高強度、大運動量訓練后心臟功能的評價，向心電圖工作者提出了挑戰(zhàn)。對正常變異心電圖的錯誤認知，經(jīng)常造成誤診或誤判斷，引起入職、入學、招兵耽誤，運動員、飛行員、航天員選拔上不利，或不必要的錯誤診斷及過度治療，所以有必要進行更大規(guī)模人群心電圖的普查性研究，結合其他排查性診斷方法，結合全面的臨床資料得出更正確的心電圖檢查結論。

3.1 短PR間期 PR間期＜0.12 s多見于年輕女性，年齡多小于30歲。經(jīng)詢問病史體檢，35名經(jīng)查24 h動態(tài)心電圖和電話隨訪3～6個月，無室上性心律失常證據(jù)，排除非典型預激綜合征。文獻也報道，在應用電生理檢查技術前，短PR綜合征(LGL綜合征)被認為是一個異常心電圖現(xiàn)象。隨著導管電生理技術的開展，發(fā)現(xiàn)LGL綜合征的患者行電生理檢查時所見陣發(fā)性心動過速都有其他機制，多數(shù)為房室結折返性心動過速，還有一些是隱匿性旁路。且越來越多的證據(jù)表明，單純PR間期短，沒有心動過速史可能是一種正常心電圖變異[7]。

3.2 PⅡ倒置等P波形態(tài)變化 精確的心內標測顯示，竇性激動的形成是一個動態(tài)過程，可能是多源的，即竇性激動由多灶激動所形成[7]。激動起源點的移行與體表心電圖上P波形態(tài)的細微變化吻合，并且這種移行不僅局限于竇房結也可擴布到心房。所以起搏點的多灶性和激動起源點的移行使得心電圖的P波形態(tài)和PR間期長短不會一成不變。起搏點和P波形態(tài)之間的關系已在電生理研究中得到證實[8]。

3.3 P波振幅＞0.25 mV 單純Ⅱ導聯(lián)P波振幅超標而右胸導聯(lián)P波正向波不增大者，經(jīng)超聲心動圖檢查并無右房增大，也無心、肺疾病史和心肺查體異常所見。文獻報道此種現(xiàn)象常是橫膈位置較低，垂位心引起；心動過速和運動時也可出現(xiàn)類似情況，可能系心排血量增加，肺過度通氣，交感神經(jīng)刺激增強所致[8]。

3.4 HR變化 HR 40～60次/min常見于訓練有素的運動員，有一名30歲的女竟技體育運動員，24 h心電圖平均心率＜60次/min，且夜間可見Ⅱ度Ⅰ型竇房傳導阻滯，經(jīng)全面性篩查，無異常心臟所見。此類人群心率偏慢可能是迷走神經(jīng)張力增高的生理性改變。經(jīng)運動或24 h動態(tài)心電圖檢查，此類人群心率能高達110～160次/min，無竇房結激動起源和變時功能的不良。

HR 100～105次/min為查體中常見的竇性心動過速，是交感神經(jīng)活性增強所致，排除發(fā)熱、充血性心力衰竭、出血、甲亢、運動等引起心率增快的常見原因，可讓受檢者適當休息，思想放松，大多數(shù)可恢復正常。類似現(xiàn)象其他文章也見報道[9]。有學者認為正常竇性心律的范圍應為50～110次/min更為合理[6]。

3.5 不完全右束支傳導阻滯(ICRBBB) 有報道2.4%的正常人心電圖可出現(xiàn)V1導聯(lián)呈ICRBBB，QRS時限＜0.12 s[8]，且運動員體檢也常見此現(xiàn)象[3]。本組青年男性多見，采集心電圖時，胸前電極右移或將電極放在胸部靠近鎖骨的區(qū)域，ICRBBB圖形增加，此現(xiàn)象應看作正常，r′波的出現(xiàn)表示正常的室上嵴、近端室間隔和心臟基底部的除極。ICRBBB的心電圖是由病理過程引起還是屬于正常生理變異可參考Tapia和Proudfit[8]提出的正常標準：①初始R波振幅＜0.8 mV；②R'波振幅＜0.6 mV；③R/S＜1.0。

3.6 左室高電壓年輕偏瘦者男性居多，或見于訓練有素的運動員。相關文獻[3]有類似報道。目前用來輔助診斷左室肥厚的左室高電壓標準是從老年人群或心臟病發(fā)生率較高的人群中建立起來的，所以這些標準用于心臟病發(fā)生率低的人群將導致假陽性率升高[8]。胸導聯(lián)RV5+SV1＞4.5 mV的標準對肥胖者可能低估左室肥大的診斷，對瘦高者可能增加假陽性診斷的機會。體檢中發(fā)現(xiàn)30歲以下的年輕男性QRS波群電壓超出標準者所占比例最多，且無引發(fā)左室肥厚病史及異常查體所見，經(jīng)超聲心動圖檢查和電話隨訪并無高血壓病或其他引起電壓增高的情況，所以對心電圖左室肥厚的判斷一定要結合臨床。3.7 QRS波的正常變異

3.7.1 V1呈QS型 V1呈QS型確實見于陳舊心肌梗死或肺心病，但查體中確有0.03%完全正常的健康人V1導聯(lián)呈QS型，且經(jīng)超聲心動和查體已排除心肌梗死和肺心病及其他心臟疾患。文獻報道，正常變異QS波有以下特點：①QS波局限于V1導；②QS波形光滑、銳利；③V1、V2導聯(lián)無ST-T改變；④如降1～2肋間，RV1波暴露[10]。本文所見2例均符合上述特點。

3.7.2 Ⅲ導聯(lián)異常Q波 有報道Ⅲ導聯(lián)異常Q波可深達0.5 mV，寬大于0.04 s[8]，本組體檢異常QⅢ者占0.09%，均為單純QⅢ且無任何心臟病證據(jù)。文獻指出，Ⅲ、avF導聯(lián)單獨出現(xiàn)異常Q波，臨床意義不大，除非伴有病理性ST-T改變。此時可參考avR導聯(lián)，以資鑒別診斷。若avR導聯(lián)QRS波呈RS型，則支持病理性Q波；若avR導聯(lián)QRS波呈QR型，則支持位置性Q波；若avR導聯(lián)QRS波呈QS型，則無鑒別診斷價值；若Ⅱ導聯(lián)同時出現(xiàn)異常Q波，則多為病理性；當屏氣試驗或直立位描記，Q波明顯變小，則更支持正常變異[6]。

3.7.3 胸導R波遞增不良 某些情況下，自右向左胸導R波依次遞減提示前壁心肌梗死；但體檢中所遇R波遞增不良者并無心梗跡象，如心電圖無動態(tài)變化，無急性心梗臨床表現(xiàn)及心肌酶變化，也無心梗病史。

3.7.4 SⅠSⅡSⅢ綜合征 SⅠSⅡSⅢ綜合征是心電圖常用的描述術語，可見于肺心病、右室肥厚，也可見于正常人。本組受檢者SⅠSⅡSⅢ現(xiàn)象多見瘦高男性，均為SⅡ＞RⅡ，SⅢ＞RⅢ，而SⅠ＜RⅠ，SⅡ＞SⅢ，右胸導聯(lián)不出現(xiàn)高R波，無肺心病、右室肥厚及其他心臟病史，超聲心動圖未見右室肥厚與真正異常SⅠSⅡSⅢ不同。Chou等提出，Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ導聯(lián)R/S≤1時，這些導聯(lián)的S波未超過Simonson定義的各年齡組正常上限可能是正常變異[8]。

Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ導聯(lián)S波振幅的正常上限：①20～29歲：SⅠ0.4 mV;SⅡ0.5 mV;SⅢ0.6 mV；②30～39歲：SⅠ0.4 mV;SⅡ0.4 mV;SⅢ0.9 mV；③40～49歲：SⅠ0.3 mV;SⅡ0.4 mV;SⅢ0.8 mV。本文研究對象S波振幅均未超過此上限。

《黃宛臨床心電圖學》第6版提到，這種SⅠSⅡSⅢ的確切機制尚未闡明，但其右胸導聯(lián)不出現(xiàn)高R波，與右室肥厚不同，X線、超聲心動圖未發(fā)現(xiàn)右室肥厚也無右心室負荷增重的病因[7]。

3.8 ST段抬高 有報道某些個體，特別是年輕男性，ST段抬高可作為一種正常變異出現(xiàn)，稱作早期復極。Mehta[11]將這種圖形描述為凹面向上ST段抬高，通常位于胸導聯(lián)(V4～V6導聯(lián)最顯著)，常伴T波高尖、竇性心動過緩，這種情況大多為良性的，機制尚不完全清楚。有學者對早期復極綜合征進行危險分層：Ⅰ型：早復極發(fā)生在側壁導聯(lián)，該型大多見于健康男性運動員，很少見于室顫的幸存者；Ⅱ型：主要表現(xiàn)在下壁的導聯(lián)，該型屬高危人群，大多數(shù)特發(fā)室顫者心電圖與該型相似；Ⅲ型：早復極累及多個導聯(lián)包括下壁、側壁、右室壁，此型為極高危人群，常和室顫風暴相關[12]。流行病學資料顯示，早期復極綜合征的發(fā)病率并不低[13]，但還沒有見到關于其致心律失常危險性增加和遠期評估的文獻報道。本文發(fā)現(xiàn)早復極人群均為青年男性，ST抬高發(fā)生在側胸壁導聯(lián)V4～V6、Ⅰ、avL，基本屬Ⅰ型，且運動能使ST回到等電位線。同時查超聲心動圖，經(jīng)半年隨訪，無心律失常和心臟異常發(fā)生，考慮為良性心電圖表現(xiàn)。有學者認為此現(xiàn)象多與迷走神經(jīng)張力增高，交感神經(jīng)張力下降相關[14]。但近年來，關于早期復極界定范圍有爭議，勢必造成研究結果和預后評估有分歧[15]，有待進一步探討。

3.9 心電軸輕度偏移 Tecumseh發(fā)現(xiàn)，在4678名20歲以上的研究對象中，248名(5%)的電軸異常左偏，男性的發(fā)生率高于女性，且發(fā)生率隨年齡增加而增加。其中41%的人無其他心臟病異常的證據(jù)[8]。與本文結果單純心電軸輕度左偏0°～-30°者多為大于30歲的男性。

單純心電軸右偏90°～105°者多小于30歲，男女比例類似。運動員體檢也常見此現(xiàn)象[3]。

有文獻認為，隨年齡的增長，心電軸由右偏漸向左偏是心臟由右室優(yōu)勢向左室優(yōu)勢過渡的表現(xiàn)[6]。且電軸的偏移與心臟解剖位置、左右心室重量比、心室除極的方向、呼吸、體型相關。

3.10 偶見早搏 眾所周知，很多偶發(fā)室上性或室性早搏的人無器質性心臟病。相關文獻報道早搏發(fā)生率高，可能與本文觀察對象年齡偏小及所觀察體檢者早搏嚴重程度不一致引起[16]。

3.11 心臟輕度轉位 胸導聯(lián)R/S基本等于1的導聯(lián)是左、右胸導移行區(qū)，通常位于V3。移行區(qū)右移認為是心臟逆鐘向轉位；左移則為順鐘向轉位。文獻報道約1%的正常人V1導聯(lián)的R/S≥1[8]。有人從家族遺傳的角度證實這種心電圖現(xiàn)象可見于正常人[17]。不足2.5%的正常人V5的R/S＜1[8]。筆者發(fā)現(xiàn)與文獻報道相近。

綜上所述，人們對正常心電圖的認識來源于大量的統(tǒng)計資料和臨床觀察，就大多數(shù)人群來說是正確的。但人類心臟的生物電現(xiàn)象相當復雜，經(jīng)二次投影所產(chǎn)生的心電圖更是有諸多變異，正如Fisch指出的，心電圖的復雜性遠遠大于其他為單一目標而開發(fā)的實驗室檢查[18]。我們需要更多的觀察與統(tǒng)計且必須全面的結合臨床資料，才能正確認識正常心電圖變異。

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Analysis of Normal Variation of Electrocardiograph for 6800 Adults

ZHU Ying,ZHENG Zhi-chang,CHONG Jing.Electrocardiograph Office,Department of Cardiology,Beijing Bo'ai Hospital,China Rehabilitation Research Centre,Beijing 100068,China

ObjectiveTo explore some variation about normal electrocardiograph(ECG).Methods6800 people aged 17～40 who had health physical examination in our hospital from 1993～2011 were reviewed.ResultsThe ECG of 4640(68.24%)people are normal,136(2%)were abnormal.The rest 2024(29.76%)people probably had some ECG variation as follows:shorter PR interval(PR＜0.12 s);PⅡ upside down;heart rate(HR):40～60 beats/min,HR:100～110 beats/min;incomplete right bundle branch block(ICRBBB);left ventricular hypertrophy(LVH);abnormal Q;RV1～RV5amplitude were not increasing;SⅠSⅡSⅢ;STV3～V6elevation＞0.3～0.5 mV;Heart electrical axis is somewhat deviation and heart position is somewhat shift;occasional superventricular premature beats or ventricular premature beats,etc.They were finally diagnosed as normal healthy people after 3～6 months follow-up with ultrasonic cardiogram(UCG),Holter and chest X rays,etc.ConclusionThese abnormal ECG beyond normal ECG diagnosis standards are variation of normal ECG in health people.

electrocardiograph;normal variation;health checkup;adults

[本文著錄格式]朱穎，鄭志昌，崇敬.6800名體檢者中正常心電圖變異情況分析[J].中國康復理論與實踐,2012,18(6):579-582.

10.3969/j.issn.1006-9771.2012.06.024

中國康復研究中心北京博愛醫(yī)院心電圖室，北京市100068。作者簡介：朱穎(1957-)，女，吉林長春市人，碩士，副主任醫(yī)師，主要研究方向：心電圖。

R540.4

A

1006-9771(2012)06-0579-04

2012-03-29

2012-05-10)

·臨床研究·