陶峰，何嬙，張備，白玉龍,4，吳毅,4，胡永善,4

不同介入時(shí)機(jī)康復(fù)對(duì)腦出血患者手功能和日常生活活動(dòng)能力的影響①

陶峰1,2,3，何嬙1,3，張備1,3，白玉龍1,2,3,4，吳毅1,3,4，胡永善1,3,4

目的 研究不同介入時(shí)機(jī)康復(fù)對(duì)腦出血患者手功能及日常生活活動(dòng)能力(ADL)恢復(fù)的影響。方法對(duì)2005年6月～2011年6月入住康復(fù)病房的108例腦出血患者進(jìn)行回顧性分析，入選時(shí)收集每位患者病史，記錄患者的一般情況(性別、年齡、病因、發(fā)病時(shí)間、出血部位、入院時(shí)間、出院時(shí)間等)，并根據(jù)康復(fù)介入時(shí)機(jī)分成：早期、中期、晚期和后遺癥期康復(fù)組。出入院時(shí)評(píng)估患者手部Brunnstrom分級(jí)和改良Barthel指數(shù)(MBI)評(píng)分。結(jié)果早期和中期康復(fù)組康復(fù)治療后手部Brunnstrom分級(jí)明顯進(jìn)步(P＜0.01)，晚期和后遺癥期康復(fù)組療效不明顯(P＞0.05)；但4組康復(fù)治療后MBI評(píng)分均有明顯改善(P＜0.01)；康復(fù)介入時(shí)機(jī)越早的組，手部Brunnstrom分級(jí)和MBI評(píng)分增加值越大。結(jié)論康復(fù)治療可不同程度地促進(jìn)手功能和ADL改善，早期康復(fù)治療介入效果更明顯。

腦出血；康復(fù)；手功能；日常生活活動(dòng)能力

腦出血是常見(jiàn)的腦血管病之一，發(fā)病率雖低于缺血性腦卒中，但常危及患者生命，致殘率也很高，約75%的患者不同程度地喪失勞動(dòng)能力，40%重度殘疾[1]。對(duì)腦出血患者采取及時(shí)、有效的康復(fù)干預(yù)，是提高患者生活自理能力、幫助患者早日回歸家庭和社會(huì)的重要保障。國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)腦卒中的康復(fù)進(jìn)行了大量的研究，已證明康復(fù)治療的有效性[2-4]。對(duì)腦卒中患者系統(tǒng)康復(fù)也有相應(yīng)的指導(dǎo)方案[5-6]，而專門針對(duì)腦出血患者相似的對(duì)照研究較少，且多數(shù)為神經(jīng)科住院期間康復(fù)，康復(fù)介入時(shí)間分為48 h～7 d的急性期康復(fù)和發(fā)病后3～4周開(kāi)始的康復(fù)?？紤]到目前我國(guó)腦出血患者康復(fù)情況，只有少數(shù)患者在病情穩(wěn)定后能早期開(kāi)始康復(fù)介入，多數(shù)患者會(huì)在病后不同時(shí)期才意識(shí)到需要康復(fù)干預(yù)進(jìn)而尋求康復(fù)治療。這一患者群體的恢復(fù)情況如何？他們對(duì)康復(fù)治療的反應(yīng)如何？針對(duì)這方面的研究鮮有報(bào)道。本文對(duì)2005年6月～2011年6月入住康復(fù)病房的108例腦出血患者進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005年6月～2011年6月在本院住院的腦出血患者108例，符合1995年全國(guó)第四屆腦血管疾病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，并經(jīng)CT或MRI檢查確診。入選標(biāo)準(zhǔn)：神志清楚，能配合康復(fù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腦出血并發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血；②在治療過(guò)程中病情惡化或再出血；③有嚴(yán)重智力障礙和嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙。

將入選患者按照康復(fù)介入時(shí)機(jī)(即發(fā)病至開(kāi)始康復(fù)介入之間的時(shí)間，T)[8]分成早期康復(fù)組、中期康復(fù)組、晚期康復(fù)組和后遺癥期康復(fù)組。各組一般情況無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1 各組腦出血患者一般情況

1.2 方法 患者入院后首先進(jìn)行康復(fù)功能評(píng)定，根據(jù)評(píng)定結(jié)果和患者所處不同恢復(fù)階段制定個(gè)體化康復(fù)目標(biāo)和康復(fù)治療方案。根據(jù)循序漸進(jìn)原則，參照腦出血后的不同恢復(fù)階段，采取規(guī)范化、個(gè)體化方案進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。所有入組患者均給予改善腦細(xì)胞代謝，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)的藥物治療，包括口服吡拉西坦等。同時(shí)根據(jù)患者功能評(píng)估情況，遵循偏癱患者功能恢復(fù)的規(guī)律，采用神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)為主的康復(fù)訓(xùn)練方法，配合神經(jīng)肌肉電刺激、運(yùn)動(dòng)療法和作業(yè)療法[9]等內(nèi)容，包括：①良肢位擺放，避免患側(cè)輸液，患者進(jìn)行上、下肢各關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練，鼓勵(lì)患者用健肢幫助患肢活動(dòng)，并教會(huì)家屬簡(jiǎn)單正確的輔助訓(xùn)練方法并鼓勵(lì)其參與整個(gè)訓(xùn)練過(guò)程；②床上主動(dòng)、輔助運(yùn)動(dòng)：Bobath握手、翻身、橋式運(yùn)動(dòng)等；③體位轉(zhuǎn)移：包括床上移動(dòng)，床上臥位-坐位、坐位-站位、床-椅/輪椅之間的轉(zhuǎn)移；④坐位平衡訓(xùn)練：取正確的坐姿，從靜態(tài)平衡到動(dòng)態(tài)平衡，軀干前后、左右和旋轉(zhuǎn)等各項(xiàng)運(yùn)動(dòng)，患者雙手做抓握、上肢前伸并上下移動(dòng)，頭和軀干前傾、重心前移等；⑤上肢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練及作業(yè)療法；⑥日常生活活動(dòng)訓(xùn)練：根據(jù)患者恢復(fù)程度，每日指導(dǎo)患者刷牙、進(jìn)餐、穿脫衣服等活動(dòng)，進(jìn)行手的靈活性、協(xié)調(diào)性和精細(xì)動(dòng)作的練習(xí)；⑦針灸、推拿等傳統(tǒng)康復(fù)治療；⑧心理治療：貫穿于整個(gè)康復(fù)治療過(guò)程。一些患者治療過(guò)程中意志力弱，主動(dòng)性差、逐漸產(chǎn)生惰性。要及時(shí)了解患者思想情況，調(diào)整患者負(fù)面情緒，進(jìn)行正面鼓勵(lì)和強(qiáng)化，說(shuō)明功能訓(xùn)練的目的和方法，介紹病情發(fā)展情況和注意事項(xiàng)，增強(qiáng)患者康復(fù)的信心，勸導(dǎo)患者積極配合康復(fù)治療。

1.3 評(píng)定方法 日常生活活動(dòng)能力(ADL)評(píng)定采用改良Barthel指 數(shù) (modified Barthel Index,MBI)[10]， 正 常 為100分；輕度功能缺陷為75～95分；中度功能缺陷為50～70分；嚴(yán)重功能缺陷為25～45分；極嚴(yán)重功能缺陷為0～20分。手功能評(píng)定采用Brunnstrom偏癱六階段分級(jí)法[11]。

1.4 數(shù)據(jù)收集 收集并記錄每例患者的住院資料，包括病因、發(fā)病時(shí)間、出血部位、入院時(shí)間、出院時(shí)間、出入院時(shí)MBI評(píng)分和偏癱側(cè)手部Brunnstrom評(píng)分?？祻?fù)介入時(shí)間為入住康復(fù)病房的時(shí)間與發(fā)病時(shí)間的差值，康復(fù)治療時(shí)間為出院時(shí)間與入院時(shí)間的差值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 18.0版統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行處理，治療前后療效比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，各組進(jìn)步值組內(nèi)和組間比較采用方差分析。Brunnstrom分級(jí)Ⅰ～Ⅵ級(jí)分別以數(shù)字1～6賦值后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)[12]。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 手功能 早、中期康復(fù)組手部Brunnstrom分級(jí)進(jìn)步明顯(P＜0.01)，晚期康復(fù)組及后遺癥期康復(fù)組則療效不明顯(P＞0.05)，雖然晚期組手部Brunnstrom分級(jí)進(jìn)步值比中期要大，但晚期組例數(shù)較少，自由度較大導(dǎo)致P值較大。4組之間手部Brunnstrom分級(jí)進(jìn)步值有顯著性差異(P＜0.01)，早期康復(fù)組手部Brunnstrom分級(jí)進(jìn)步值最大。見(jiàn)表2。

表2 各組康復(fù)治療前后手部Brunnstrom分級(jí)比較

2.2 ADL 出院時(shí)各組MBI評(píng)分明顯升高(P＜0.01)。入院時(shí)各組間MBI評(píng)分有顯著性差異(P＜0.001)，出院時(shí)各組間MBI評(píng)分無(wú)顯著性差異(P＞0.05)，各組MBI評(píng)分增加值有顯著性差異(P＜0.05)，早期康復(fù)組MBI評(píng)分增加值最大。見(jiàn)表3。

表3 各組康復(fù)治療前后MBI評(píng)分

3 討論

中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有高度的可塑性和功能重組能力，是國(guó)內(nèi)外康復(fù)界一致公認(rèn)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病恢復(fù)的重要理論依據(jù)[13-14]。康復(fù)訓(xùn)練能促進(jìn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性及功能重組，顯著改善神經(jīng)功能，特別是早期康復(fù)治療對(duì)腦出血患者具有重要意義[2-5]。一些研究對(duì)腦出血早期康復(fù)療效觀察的分組多為康復(fù)介入時(shí)間分界為48 h～7 d的急性期康復(fù)和發(fā)病后3～4周開(kāi)始的康復(fù)。然而，根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，康復(fù)醫(yī)學(xué)科病房的住院患者多為疾病急性期后病情穩(wěn)定者，其康復(fù)介入的時(shí)機(jī)又受到醫(yī)生、患者及其家屬對(duì)康復(fù)醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)和理解、經(jīng)濟(jì)原因等多種因素影響，故其介入早晚差別較大。本研究中沒(méi)有在48 h～7 d的急性期內(nèi)就接受系統(tǒng)康復(fù)治療的患者，發(fā)病后30 d內(nèi)開(kāi)始康復(fù)治療人數(shù)為19例，占本研究總?cè)藬?shù)17.6%；而發(fā)病后30～90 d內(nèi)接受康復(fù)治療者最多，為54例，占總?cè)藬?shù)50%；發(fā)病后超過(guò)90 d才首次接受康復(fù)治療患者為35例，占本研究總?cè)藬?shù)32.4%。因此，既往研究根據(jù)急性期分組比較早期康復(fù)療效并不完全反映康復(fù)醫(yī)學(xué)科臨床收治患者情況。因此針對(duì)康復(fù)醫(yī)學(xué)科病房腦出血患者的特點(diǎn)，本文依據(jù)腦卒中自然恢復(fù)不同階段將其分為早期、中期、晚期和后遺癥期，探討康復(fù)治療對(duì)不同階段腦出血患者功能恢復(fù)的影響，更接近臨床實(shí)際情況，對(duì)指導(dǎo)康復(fù)計(jì)劃及康復(fù)目標(biāo)的制定有一定參考意義。

本文研究結(jié)果顯示，康復(fù)介入越早，患者M(jìn)BI增值及手部Brunnstrom分級(jí)進(jìn)步值越明顯。手功能是ADL的重要組成部分，手部Brunnstrom分級(jí)進(jìn)步值與MBI增加值有一定的相關(guān)性。手部Brunnstrom分級(jí)進(jìn)步值的組間差別并不如MBI增加值明顯，這表明患者的實(shí)際MBI與肢體功能評(píng)級(jí)并非一一對(duì)應(yīng)，患者肢體潛在的功能并不一定能完全發(fā)揮，這與Nobuhiko等[16]的報(bào)道相近。但Brunnstrom分級(jí)評(píng)定簡(jiǎn)單易行，對(duì)臨床工作有指導(dǎo)作用，在臨床中應(yīng)用廣泛，故將此作為一個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)。而部分患者手功能評(píng)分前后并無(wú)明顯改變，但通過(guò)康復(fù)治療，其ADL有明顯提高。對(duì)部分手功能進(jìn)步潛力較小或者經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的康復(fù)治療后進(jìn)步空間有限的患者可配備相應(yīng)的輔助支具來(lái)進(jìn)一步改善生活自理能力，體現(xiàn)在MBI評(píng)分明顯提高[17]。

本研究表明，早期接受康復(fù)干預(yù)患者的手功能恢復(fù)明顯優(yōu)于較晚接受康復(fù)治療的患者。由于腦出血后機(jī)體的自我恢復(fù)能力及患者可能的自行鍛煉，越晚接受康復(fù)治療的患者組由于恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，手部Brunnstrom評(píng)分值越高。但經(jīng)過(guò)相似時(shí)間的康復(fù)干預(yù)后，較早期進(jìn)行康復(fù)介入的組手部Brunnstrom評(píng)分進(jìn)步值較大，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本研究結(jié)果顯示，在腦出血不同恢復(fù)階段的患者接受康復(fù)治療后其MBI評(píng)分都有明顯的增長(zhǎng)，其中由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和功能上存在代償和功能重組的自然恢復(fù)能力[18]，入院時(shí)康復(fù)介入時(shí)機(jī)越晚的組，患者M(jìn)BI評(píng)分越高，但經(jīng)過(guò)相似的康復(fù)療程后康復(fù)介入越早的組MBI評(píng)分進(jìn)步值越大。康復(fù)治療可以在較短時(shí)間內(nèi)使患者的生活自理能力及肢體活動(dòng)功能有明顯進(jìn)步，其中越早期的康復(fù)介入所取得的療效越明顯，達(dá)到同樣康復(fù)目的所經(jīng)過(guò)的時(shí)間越短，大大縮短患者的康復(fù)病程，減少并發(fā)癥，增加患者的康復(fù)信心，減輕社會(huì)、家庭經(jīng)濟(jì)壓力。對(duì)腦出血患者來(lái)說(shuō)，即使由于各種原因錯(cuò)過(guò)最佳恢復(fù)期，也不應(yīng)放棄恢復(fù)希望，應(yīng)盡早進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，使功能得到進(jìn)一步改善。

綜上所述，對(duì)不同恢復(fù)階段的腦出血患者，康復(fù)治療均能不同程度地促進(jìn)手功能和ADL改善，早期康復(fù)治療介入效果更明顯。即使對(duì)部分患者手功能改善有限，但也能有效提高患者的ADL。由于本研究樣本量較小，所以關(guān)于康復(fù)介入時(shí)機(jī)對(duì)患者功能恢復(fù)的影響，仍需進(jìn)一步探討。

[1]卓大宏.中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)[M].2版.北京:華夏出版社,2003,757-770．

[2]Sabut SK,Sikdar C,Kumar R,et al.Improvement of gait&muscle strength with functionalelectricalstimulation in sub-acute&chronic stroke patients[C].Conf Proc IEEE Eng Med Biol Soc,2011:2085-2088.

[3]Berthier ML,Garcia-Casares N,Walsh SF,et al.Recovery from post-stroke aphasia:lessons from brain imaging and implications for rehabilitation and biological treatments[J].Discov Med,2011,12(65):275-289.

[4]Matsui H,Hashimoto H,Horiguchi H,et al.An exploration of the association between very early rehabilitation and outcome for the patients with acute ischaemic stroke in Japan:a nationwide retrospective cohort survey[J].BMC Health Serv Res,2010,10:213.

[5]Adams HP,Adams RJ,Brott T.Guidelines for the treatment of acute ischaemic stroke[J].Neurologia,2011.[Epub ahead of print][2011-12-06]

[6]Hara H.Fundamental theory and practice in stroke rehabilitation from acute stage to chronic stage[J].Rinsho Shinkeigaku,2011,51(11):1059-1062.

[7]全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議.各類腦血管病診斷要點(diǎn)[J].中華神經(jīng)科雜志,1996,29(6):379-380.

[8]胡永善.新編康復(fù)醫(yī)學(xué)[M].上海:復(fù)旦大學(xué)出版社,2005:176-179.

[9]Knecht S,Hesse S,Oster P.Rehabilitation after stroke[J].Dtsch Arztebl Int,2011,108(36):600-606.

[10]王玉龍,郭鐵成.康復(fù)功能評(píng)定學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:445-449.

[11]Sawner KA,Lavigne JM.Brunnstrom's movement therapy in hemiplegia:a neurophysiological approach[M].Philadelphia:Lippincott,1992:53-86.

[12]侯紅,王彤,王紅星,等.三級(jí)康復(fù)治療對(duì)腦卒中偏癱患者功能預(yù)后的影響[J].中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2006,21(1):61-63.

[13]Murphy TH,Corbett D.Plasticity during stroke recovery:from synapse to behaviour[J].Nat Rev Neurosci,2009,10:861-872.

[14]Enzinger C,Dawes H,Johansen-Berg H,et al.Brain activity changes associated with treadmill training after stroke[J].Stroke,2009,40(7):2460-2467.

[15]Veerbeek JM,Kwakkel G,van Wegen EE,et al.Early prediction of outcome of activities of daily living after stroke:a systematic review[J].Stroke,2011,42(5):1482-1488.

[16]Nobuhiko I,Yoichiro A,Kentaro T,et al.The gaps between capability ADL and performance ADL of stroke patients in a convalescent rehabilitation ward－based on the functional independence measure[J].Phys Ther Sci,2011,23:333-338.

[17]Lum PS,Mulroy S,Amdur RL,et al.Gains in upper extremity function after stroke via recovery or compensation:Potential differential effects on amount of real-world limb use[J].Top Stroke Rehabil,2009,16(4):237-253.

[18]Sharma N,Pomeroy VM,Baron JC.Motor imagery:a backdoor to the motor system after stroke[J].Stroke,2006,37(7):1941-1952.

Effects of Different Intervention Opportunities of Rehabilitation on Recovery of Hand Function and Activities of Daily Living in Pa-tients with Intracerebral Hemorrhage

TAO Feng,HE Qiang,ZHANG Bei,et al.Department of Rehabilitation Medicine,Huashan Hospital,Fudan University,Shanghai 200040,China

ObjectiveTo explore the effects of intervention of rehabilitation at different opportunities on recovery of hand function and activities of daily living(ADL)in patients with intracerebral hemorrhage(ICH).MethodsA retrospective study was conducted.108 patients with ICH admitted to rehabilitation ward between June 2005 and June 2011 were divided into 4 groups according to the time of rehabilitation intervention.Demographic and clinical data were collected.The hand function and ADL were evaluated with Brunnstrom assessment and modified Barthel Index(MBI)at admission and before discharge.ResultsThe hand function of patients in early and intermediate stages significantly improved(P＜0.01)while the patients in later and sequelae stages did not improve(P＞0.05).The MBI of all groups increased after rehabilitation intervention(P＜0.05).The earlier rehabilitation intervention was applied,the greater the improvement of Brunnstrom assessment and MBI were.ConclusionRehabilitation intervention can facilitate the recovery of hand function and ADL of patients with ICH in different stages.Early intervention is more effective.

intracerebral hemorrhage;rehabilitation;hand function;activities of daily living

[本文著錄格式]陶峰，何嬙，張備，等.不同介入時(shí)機(jī)康復(fù)對(duì)腦出血患者手功能和日常生活活動(dòng)能力的影響[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐,2012,18(6):501-504.

10.3969/j.issn.1006-9771.2012.06.001

1.上海市衛(wèi)生局課題(2009局級(jí)250)；2.上海市閘北區(qū)衛(wèi)生局課題(2008重點(diǎn)05)。

1.復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，上海市200040；2.復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，上海市201508；3.復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院康復(fù)與運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)系，上海市200032；4.復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院永和分院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，上海市200436。作者簡(jiǎn)介：陶峰(1984-)，男，浙江紹興市人，醫(yī)師，主要研究方向：腦卒中康復(fù)。通訊作者：白玉龍。

R743.3

A

1006-9771(2012)06-0501-04

2012-03-21

2012-04-13)

·臨床研究·