張金石，馮開明

（贛州市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江西 贛州 341000）

椎管內(nèi)腫瘤屬于中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤之一，占比約13%～16%[1]，該病發(fā)病部位主要位于椎管內(nèi)神經(jīng)，椎管各個部位均有發(fā)病可能。臨床依據(jù)腫瘤病灶部位與解剖位置進行椎管內(nèi)腫瘤的分類，包括硬膜外、髓內(nèi)、髓外硬膜下腫瘤，多為良性病變[2]。臨床首選手術治療椎管內(nèi)腫瘤[3]，其中顯微手術切除是目前治療椎管內(nèi)腫瘤的主要方式，于20 世紀60年代發(fā)展至今已趨于成熟。鎖孔（keywhole）技術是由顯微手術切除技術發(fā)展而來，由Wilson 教授于1971 年首次提出的[4]，目前廣泛運用于顱內(nèi)病變切除手術中。本研究旨在探討鎖孔技術在椎管內(nèi)腫瘤手術中的價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月至2020年12月贛州市人民醫(yī)院神經(jīng)外科收治的60 例椎管內(nèi)腫瘤手術患者作為研究對象，通過隨機數(shù)字表法分為研究組及對照組，每組30 例。研究組男17 例，女13 例；年齡25～70 歲，平均（45.72±8.27）歲；病程3～35 個月，平均（13.28±5.21）個月。對照組男16 例，女14例；年齡23～71歲，平均（46.34±8.50）歲；病程4～37個月，平均（14.05±5.60）個月。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

納入標準：均采取MR 檢查示椎管內(nèi)占位性病變，累及1～2節(jié)段，病變完全位于椎管內(nèi)；所有患者均由同一組醫(yī)生診治及手術，均為氣管插管全身麻醉；對本研究知情并簽署知情同意書。排除標準：既往有嚴重或突發(fā)性心腦病變史者；確診惡性腫瘤、白血病等；對圍術期診療護理工作配合度低者。

1.2 方法 所有患者均積極完善術前評估，控制基礎疾病，合并高血壓者控制血壓水平＜140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），合并糖尿病者控制空腹血糖為6～8 mmol/L。術前通過MRI平掃與增強掃描明確病灶部位、大小及與毗鄰組織解剖關系等，制訂手術方案，所有患者均由同位醫(yī)生主刀，由同一團隊醫(yī)生協(xié)助完成。術后兩組患者均予氣道濕化霧化、激素改善脊髓水腫及神經(jīng)營養(yǎng)等藥物治療；協(xié)助軸位翻身，以避免手術切口長期受壓影響愈合效果；早期功能鍛煉，促進神經(jīng)與肌肉功能的恢復，降低圍術期并發(fā)癥風險。

對照組術中采用氣管插管全身麻醉處理，保持俯臥位，C臂機透視定位腫瘤節(jié)段，以定位標志為中心，根據(jù)腫瘤的大小取8～12 cm長度不等的后正中直切口，分離兩側(cè)椎旁肌肉至關節(jié)突外側(cè)。咬除相應平面的棘突、椎板及黃韌帶等組織，部分病變向椎間孔生長，需要咬除部分關節(jié)突關節(jié)，以充分暴露腫瘤病灶，在顯微鏡下進行腫瘤切除。

研究組術中保持俯臥位，于C 臂透視下進行病灶的定位，結(jié)合病灶具體大小與部位進行切口定位與大小選擇，于后正中做5 cm 左右的直切口，分離皮膚與皮下組織，暴露棘上韌帶，明確病灶后將相應骨膜組織分離至椎旁肌，暴露椎板后保留棘上韌帶、棘間韌帶，用磨鉆磨除椎板，內(nèi)外分別至棘突基底部、小關節(jié)突，孔洞直徑約3 cm。咬除黃韌帶組織，顯露硬脊膜，微視狀態(tài)下進行腫瘤表面硬脊膜切開，暴露腫瘤病灶并分離包膜、粘連，采用電凝刀處理供血動脈及瘤蒂等組織，實現(xiàn)病灶的完整切除。

1.3 觀察指標 ①比較兩組圍術期指標，包括手術時間、術中出血量及住院時間。②比較兩組手術前后神經(jīng)脊髓功能與疼痛評分，采用美國脊柱損傷協(xié)會（American spinal injury association，ASIA）神經(jīng)功能分級評定患者神經(jīng)脊髓功能，評分與神經(jīng)脊髓功能恢復效果呈正相關；采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評分評估疼痛情況，評分與疼痛情況嚴重程度呈負相關。③比較兩組手術效果：術前及術后2 周，采用McCormick 分級法評估患者脊髓功能，共Ⅰ～Ⅳ級，Ⅰ級表示脊髓功能正常，Ⅳ級表示脊髓完全損傷。術后2 周，采用McCormick 分級法評定術后療效，顯效：McCormick 分級為Ⅰ級或改善≥2 級；有效：McCormick 分級改善1級；無效：McCormick分級未改善?？傆行?顯效率+有效率。④比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，包括新發(fā)感染、腦脊液漏、脊柱側(cè)凸、異常疼痛。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料用“”表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]比較，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術期指標比較 研究組術中出血量少于對照組，住院時間短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），兩組手術時間比較差異無統(tǒng)計學意義，見表1。

表1 兩組圍術期指標比較（）

表1 兩組圍術期指標比較（）

組別研究組對照組t值P值例數(shù)30 30手術時間（min）185.18±44.29 180.27±46.83 0.417 0.678術中出血量（ml）160.84±37.90 182.75±44.51 2.053 0.045住院時間（d）9.04±2.38 11.73±3.09 3.778＜0.001

2.2 兩組手術前后神經(jīng)脊髓功能與疼痛評分比較研究組ASIA 評分高于對照組，VAS 評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組手術前后ASIA、VAS評分比較（，分）

表2 兩組手術前后ASIA、VAS評分比較（，分）

注：VAS，視覺模擬評分法；ASIA，美國脊柱損傷協(xié)會。與手術前比較，aP＜0.05

手術后311.64±21.35a 296.38±18.70a 2.945 0.005組別研究組對照組t值P值例數(shù)30 30 VAS手術前6.82±1.33 6.90±1.41 0.226 0.822手術后2.74±0.81a 3.88±1.24a 4.216＜0.001 ASIA手術前270.36±16.94 271.94±17.85 0.352 0.726

2.3 兩組手術效果比較 術后2周，研究組治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組手術效果比較[n（%）]

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組圍術期并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

椎管內(nèi)腫瘤以良性病變?yōu)橹鳎顾枧c神經(jīng)根壓迫是椎管內(nèi)腫瘤的基本病理特點，伴發(fā)進行性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀[5]。椎管內(nèi)腫瘤病變早期因腫瘤體積較小，癥狀體征相對較輕，以神經(jīng)根針刺樣疼痛為主要特點[6]，伴隨病情的進行性發(fā)展，腫瘤體積增大會逐漸壓迫脊髓，繼發(fā)病變節(jié)段以下感覺功能、運動功能損害情況[7-8]，嚴重影響患者生活及工作。臨床針對椎管內(nèi)腫瘤的治療以手術為主，以保護、恢復患者神經(jīng)功能為目的[9]，術中通過切除腫瘤病灶有效解除對神經(jīng)阻滯的壓迫，同時有助于提升脊柱穩(wěn)定性，避免脊柱畸形、不穩(wěn)等導致的神經(jīng)功能損害[10-11]。

椎管內(nèi)腫瘤的治療以手術為主，既往常用開放術式，常見術式由后路全椎板切除或半椎板后行腫瘤切除、椎旁肌入路切除腫瘤等，伴隨微創(chuàng)技術的發(fā)展與推廣，顯微鏡手術應用于椎管內(nèi)腫瘤患者能保障療效，同時降低風險，由于手術在顯微鏡下完成，能有效辨認腫瘤包膜，分離病灶與脊髓、神經(jīng)根、血管粘連，有效減輕脊髓神經(jīng)損傷情況[12-13]。在顯微鏡手術中，需要結(jié)合腫瘤病灶進行切口擴大與軟組織剝離，會在一定程度上損傷骨質(zhì)破壞與椎旁肌。而鎖孔技術的應用能通過通道系統(tǒng)，實現(xiàn)椎旁肌的鈍性分離[14-15]，繼而暴露患側(cè)的關節(jié)突、椎板、橫突等組織，避免對側(cè)相應組織的暴露，也無需離斷棘上韌帶與棘間韌帶。本研究結(jié)果顯示，研究組術中出血量少于對照組（P＜0.05），術后住院時間短于對照組（P＜0.05），表明顯微鏡技術能有效減輕手術創(chuàng)傷。同時，研究組術后ASIA 評分高于對照組（P＜0.05），VAS 評分低于對照組（P＜0.05），術后2周，研究組治療總有效率高于對照組，表明在顯微鏡技術基礎上開展鎖孔技術有助于促進患者術后脊髓功能、疼痛狀況的恢復。術中通過棘突根部的部分咬除，在保障椎管環(huán)狀結(jié)構(gòu)的基礎上，擴大椎板暴露范圍，充分暴露椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)。將錐孔技術與顯微鏡技術聯(lián)合應用能發(fā)揮兩者優(yōu)勢，有效減輕對椎旁肌、椎旁動脈、神經(jīng)根等的損害，提升脊柱穩(wěn)定性。本研究結(jié)果還顯示，研究組圍術期并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），分析原因為，顯微鏡下微通道鎖孔技術治療是通過通道操作，可減少對椎旁肌肉軟組織的損傷，從而有效降低了并發(fā)癥發(fā)生風險，促進術后康復。但顯微鏡下微通道鎖孔技術治療操作難度大，且存在一定技術挑戰(zhàn)，如學習曲線長、專業(yè)水平與經(jīng)驗要求高、兩個節(jié)段以上腫瘤需要多切口進行鎖孔病灶切除而延長手術時間，增加手術風險等，需在未來工作中進一步實踐探索。

綜上所述，鎖孔技術應用于椎管內(nèi)腫瘤顯微鏡手術中，能減輕手術創(chuàng)傷，改善患者康復效果和脊髓功能，且能有效提升手術療效與安全性，值得臨床推廣應用。