張強(qiáng) 王澤鑫

摘要： 為分析氣道倒Y型金屬內(nèi)支架治療氣道復(fù)合性狹窄的療效，作者根據(jù)氣道復(fù)合狹窄的特殊解剖結(jié)構(gòu)與病變特點(diǎn)，設(shè)計(jì)個(gè)體化氣道倒Y型金屬內(nèi)支架。在X線監(jiān)視下，對(duì)7例氣道復(fù)合病變患者置入倒Y型氣道內(nèi)支架。內(nèi)支架均一次性置入成功，7例患者置入內(nèi)支架后均癥狀緩解，生活質(zhì)量提高。由此可見，氣道倒Y型金屬內(nèi)支架能有效解除氣道復(fù)合性狹窄近期療效可靠，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞： 倒Y型金屬支架置入治療氣道復(fù)合病變應(yīng)用

氣道單管型金屬支架置入技術(shù)已成為治療大氣道狹窄和食管氣管瘺的主要治療手段，并取得較好的療效。但是晚期食管癌和肺癌往往引起氣管、隆突和主支氣管多發(fā)性狹窄或復(fù)合狹窄，以及食管癌術(shù)后食管/胸腔胃—支氣管瘺，成為治療的難點(diǎn)。為此，我院應(yīng)用倒Y型金屬支架置入治療復(fù)合狹窄和食管/胸腔胃—支氣管瘺，取得良好的臨床效果。

1.資料和方法

1.1一般資料

本組病例7例，均為男性，病例來自內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，其中右肺癌累及隆突2例，左肺癌累及隆突2例；食管鱗癌，右肺門轉(zhuǎn)移，右下肺不張1例；食管下段癌根治切除術(shù)后，胸腔胃—縱膈—左主支氣管瘺1例；賁門癌術(shù)后復(fù)發(fā)伴氣管轉(zhuǎn)移1例。

1.2術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前行胸部CT（氣管容積顯示三維成像）、纖支鏡檢查及食道碘水造影，明確氣道病變部位及狹窄程度、長(zhǎng)度或瘺口位置、大小，定制個(gè)體化的氣道支架。術(shù)前常規(guī)行血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能及心電圖等檢查了解病人整體情況。

1.3支架置入方法

術(shù)前半小時(shí)常規(guī)肌注阿托品0.5mg、安定10mg。患者平臥位，吸氧，心電監(jiān)護(hù)，備負(fù)壓吸引器，以便清除氣道和口腔分泌物。頸肩部抬高，置開口器。X線監(jiān)視下，導(dǎo)絲與導(dǎo)管相互配合，依次經(jīng)口腔、咽腔插管至氣管部，退出導(dǎo)絲，經(jīng)導(dǎo)管推注2%利多卡因3—5ml，經(jīng)導(dǎo)管引入1根加硬導(dǎo)絲至一側(cè)下葉支氣管；用同樣方法引入另1根加硬導(dǎo)絲至對(duì)側(cè)下葉支氣管。左右支氣管導(dǎo)絲分別引入裝載支架左右分支部的內(nèi)芯，沿2根導(dǎo)絲送入內(nèi)支架及輸送系統(tǒng)至氣管隆突處，首先在上段氣管內(nèi)釋放支架的2個(gè)分支部，然后沿導(dǎo)絲將支架的2個(gè)分支部分別推入左、右主支氣管內(nèi)，當(dāng)支架分叉部緊靠氣管隆突時(shí)，分別牽拉左、右側(cè)支架捆綁絲線完全釋放支架2個(gè)分支部，最后完全釋放支架氣管部。透視了解支架位置和膨脹情況及有無氣胸等并發(fā)癥。堵漏支架置入后即刻口服碘水造影觀察瘺口封堵情況。術(shù)后禁食24小時(shí)，注意呼吸、咳嗽、出血情況。

2.結(jié)果

7例患者支架置入均一次獲得成功。支架置入后患者呼吸困難、缺氧癥狀即刻緩解。按照美國(guó)胸科協(xié)會(huì)呼吸困難評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，0級(jí)：除非劇烈運(yùn)動(dòng)，無明顯呼吸困難；Ⅰ級(jí)：平地急行時(shí)氣短或上坡時(shí)氣短；Ⅱ級(jí)：因氣短平地行走時(shí)慢于同齡人，或以自己的步速平地行走時(shí)必須停下來喘氣；Ⅲ級(jí)：平地行走100m或數(shù)分鐘即有氣短；Ⅳ級(jí)：因氣短而不能離開房間或穿脫衣服時(shí)氣短?；颊咧Ъ苤萌牒蠛粑щy分級(jí)由Ⅲ—Ⅳ級(jí)改善為0—Ⅱ級(jí)。置入后立即透視見支架位置合適，膨脹理想。堵漏支架置入后即刻口服碘水造影，瘺口完全封堵，無對(duì)比劑溢入氣道和肺部。術(shù)中、術(shù)后未出現(xiàn)窒息，大出血、氣管破裂等并發(fā)癥。4例患者支架置入后均出現(xiàn)咽喉部不適，1例出現(xiàn)明顯氣管異物感，均未處理，一周后癥狀消失。2例發(fā)熱，內(nèi)科常規(guī)治療后好轉(zhuǎn)。患者一周后復(fù)查，胸部透視見支架完全膨脹，位置合適，無移位。

3.討論

對(duì)于氣道狹窄導(dǎo)致呼吸困難的患者，氣道支架置入后，呼吸困難可立即緩解，肺通氣功能障礙和低氧血癥會(huì)立即得到糾正或改善，生活質(zhì)量明顯提高。氣道食道瘺在置入覆膜支架后多能解除進(jìn)食誤吸入氣道癥狀。氣道支架置入后的近期效果非?？隙?，國(guó)內(nèi)外學(xué)者已有報(bào)道［４］。但對(duì)于氣管隆突部氣道復(fù)合狹窄患者，單管型金屬支架置入則不能達(dá)到理想療效。近年有報(bào)道，隆突區(qū)受累的氣道復(fù)合狹窄及氣道食道瘺患者置入氣道倒Y型一體化自膨脹式金屬內(nèi)支架治療，取得了良好的近期臨床療效［５］。與同類管型支架、氣管—主支氣管分支支架相比，臨床應(yīng)用表明，Y型內(nèi)支架最大限度地改善了患者通氣情況，為后續(xù)治療贏得了時(shí)間;有較大的管腔，對(duì)呼吸氣流影響小;其體部和雙分支部的結(jié)合更近于氣管的生理解剖結(jié)構(gòu)；支架可隨氣管擴(kuò)張，順應(yīng)性好，貼壁良好，不易移位。在置放過程中，倒Y型一體化自膨脹式金屬內(nèi)支架比管狀內(nèi)支架置入操作相對(duì)復(fù)雜，手術(shù)操作者應(yīng)熟練掌握該支架釋放技術(shù)，防止支架置入過程中患者窒息，術(shù)中必須保證患者良好的氧合狀態(tài)，使血氧飽和度大于85%。支架置入操作一定要輕柔、迅速、準(zhǔn)確，兩根導(dǎo)絲置入時(shí)要注意不要纏繞，導(dǎo)絲置入后要在透視下確定未纏繞，否則容易導(dǎo)致支架置入困難;支架置入過程中，拉線釋放支架分叉時(shí)不得使支架的位置發(fā)生改變。倒Y型一體化支架及輸送系統(tǒng)將捆綁式和推送式支架釋放方法結(jié)合為一體，實(shí)現(xiàn)了支架捆綁式釋放與推送式釋放的完美結(jié)合，操作技術(shù)安全，療效肯定，為氣道復(fù)合病變提供了可靠、安全的治療手段，值得推廣。

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