馮海航 黃小佳 許祥

[摘要] 目的 觀察分析微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡治療輸尿管上段結石的方法及臨床效果。 方法 選取49例輸尿管上段結石患者為研究對象，隨機分為兩組，對照組給予輸尿管鏡取石術治療，觀察組給予微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡治療，分析其一般資料、手術方法，觀察手術時間、手術成功率及結石清除率。 結果 觀察組手術時間明顯短于對照組，手術Ⅰ期成功率及結石清除率差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 結論 微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡治療輸尿管上段結石手術方法簡單有效，結石清除率較高，對于腎積水及位置較高、距腎盂較近的結石清除效果較好，值得臨床推廣應用。

[關鍵詞] 經(jīng)皮腎鏡；微創(chuàng)；泌尿外科；輸尿管上段結石

[中圖分類號] R699 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2012）02-0137-02

Effect observation of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy for the treatment of upper ureteral calculi

FENG HaihangHUANG XiaojiaXU Xiang

Department of Urology, Baoan District People's Hospital, Shenzhen 518101, China

[Abstract] Objective To observe and analyze the method and clinical effect of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy in the treatment of upper ureteral calculi. Methods Fourty-nine cases of upper ureteral calculi patients in this study were randomly divided into two groups, the control group received ureteroscopic lithotripsy, and the observation group received minimally invasive percutaneous nephrolithotomy; The general information, surgical methods, operative time, operative success rate and stone clearance rate of two groups were observed and analyzed. Results The operative time of the observation group was significantly shorter than that of the control group, and the surgical success rate of stage Ⅰ and stone clearance rate were significantly different (P＜0.05). Conclusion Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy in the treatment of upper ureteral calculi is simple and effective, and has higher stone clearance rate and better efficacy for hydronephrosis or calculi with higher position nearing from the renal pelvis, and is worthy of clinical application.

[Key words] Percutaneous nephrolithotomy; Minimally invasive; Urology; Upper ureteral calculi

尿石癥為泌尿外科常見病，患病率約為1%～5%，年新發(fā)病率為0.05%～0.30%[1]。輸尿管上段結石的傳統(tǒng)治療方法為經(jīng)皮腎鏡取石，腎實質(zhì)的穿刺孔大，并發(fā)癥發(fā)生幾率較高，同時由于腎鏡直徑過大，難以通過狹小腎盞的頸部，所以結石清除率不高。近些年腔內(nèi)泌尿外科學發(fā)展迅速，微創(chuàng)經(jīng)皮腎輸尿管鏡取石術（minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，MPCNL）已逐漸應用于臨床治療泌尿系統(tǒng)結石，絕大部分的輸尿管上段結石已無需開放式手術治療[2]。本文總結分析我院近年來采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡治療輸尿管上段結石的方法及臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院泌尿外科2007年1月～2010年1月收治的49例輸尿管上段結石患者為研究對象，其中男33例，女16例，年齡22～71歲，平均45.3歲。左側輸尿管結石30例，右側輸尿管結石19例，結石大小7mm × 5mm～26mm × 15mm，平均大小為17mm × 8mm。將患者隨機分為觀察組25例和對照組24例，兩組患者的性別、年齡、結石大小等一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2手術方法

1.2.1 觀察組采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎輸尿管鏡取石術治療。全麻成功后，患者取膀胱截石位，常規(guī)進行消毒鋪巾，在斑馬導絲的引導下，自患側的輸尿管置入輸尿管的外支架（提前剪去尖端，防止置入時損傷），并以此制造出人工腎積水。之后改變患者體位為俯臥位，抬高術側的腰部，自腋后線和肩胛線的中點，即第11肋間或者12肋下的區(qū)域，B超引導行腎臟中盞或者上盞穿刺。在穿刺成功之后，置入0.035英寸斑馬導絲，以筋膜擴張器擴張通道，逐步增大至F16～F18，并將Peelaway鞘置入，進入F8/9.8號輸尿管硬鏡，在腎盂中找到輸尿管的開口，自開口進入到輸尿管，尋找到結石的位置之后，采用氣壓彈道、鈥激光或者超聲粉碎結石。在碎石過程中，將Peelaway鞘向輸尿管內(nèi)推，以防止碎裂結石沖進腎盂，通過輸尿管的外支架持續(xù)向上注水，迫使碎片無法進入到下段輸尿管。當碎石結束之后，退出外支架，并在斑馬導絲引導下置進輸尿管的內(nèi)支架，然后放入F16或F18以腎造瘺管。術畢密切觀察患者生命體征，常規(guī)3～5周取出輸尿管的內(nèi)支架。術后7d進行腹部平片復查，確定是否殘留結石，如有存在預計不可自行排出殘石，待術后1個月腎造瘺的竇道形成之后，行Ⅱ期經(jīng)皮腎鏡術取出結石，之后拔除腎造瘺管，如果無需Ⅱ期，則攝片后即可拔除腎造瘺管。

1.2.2對照組采用輸尿管鏡取石術治療。硬脊膜外腔麻醉，取截石位，逆行于患側插入F5輸尿管導管，轉俯臥位。C型臂透視定位，于11肋間穿刺進針，向腎中盞穿刺，并逆行經(jīng)輸尿管導管注水及造影劑，實現(xiàn)人工腎積水。18 G腎穿刺針行穿刺，置入斑馬導絲，筋膜擴張器F8逐步擴至F14～F16，留置Peelaway塑膠薄鞘，以構建經(jīng)皮腎取石的通道，Wolf F8/9.8型輸尿管硬鏡，灌注泵沖洗完畢EMS氣壓彈道碎石機進入集合系統(tǒng)，尋找結石后擊碎，取出結石。術畢常規(guī)留置筋膜擴張器F5雙J管4周，并行F14～F16的腎造瘺管3～7d。術后密切觀察患者生命體征及病情變化。

1.3 觀察指標

術后平片結果顯示碎石的最大直徑＜4 mm則判斷為手術成功[3]，觀察比較兩組的Ⅰ期手術成功率、結石清除率、手術平均時間等。

1.4 統(tǒng)計學處理

數(shù)據(jù)均用SPSS 17.0統(tǒng)計分析軟件包進行處理。計量數(shù)據(jù)以（χ±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

所有手術均順利完成，兩組患者手術情況比較見表1。兩組患者在手術時間、Ⅰ期手術成功率、結石清除率差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。觀察組術后復查腹部平片見術后7 d結石消失19例，術后1個月結石消失5例，結石清除率為100%。1例手術未成功者待術后1個月腎造瘺的竇道形成之后，門診行纖維軟鏡的Ⅱ期碎石套石，之后拔除腎造瘺管，術后1個月復查腹部平片見結石消失。

3 討論

輸尿管上段的結石由于存在息肉的包裹，加之所處的輸尿管狹窄、扭曲等原因常有嵌頓發(fā)生，從而引起中重度的腎積水，此類患者行體外沖擊波的碎石術治療很難取得理想效果，成功率低。目前臨床對于此類結石多采用的是微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石、輸尿管鏡碎石、后腹腔鏡取石及腰部的小切口開放式取石術治療，最常采用的微創(chuàng)方法即為輸尿管鏡及MPCNL。輸尿管鏡的碎石取石術能夠充分地利用人體的自然腔道，出血較少且微創(chuàng)傷、極短的住院時間等優(yōu)點得到了患者的認同，且臨床研究顯示其治療中下段的輸尿管結石清除率最高為100%，但在處理上段的輸尿管結石的時候會比較困難。這是由于輸尿管鏡在上段結石的治療中存在兩個問題：①臨床的成功率較低，術后常出現(xiàn)結石的殘留；②一些患者上段的輸尿管呈現(xiàn)畸形和扭曲，難以進鏡，過于暴力易出現(xiàn)各類并發(fā)癥。因此臨床上較少使用單純的輸尿管鏡來治療輸尿管上段的結石，而是結合術后的體外碎石和藥物排石來提高結石的清除率。

相比于輸尿管鏡治療輸尿管上段的結石，改良后的經(jīng)皮腎鏡治療方法近些年來憑借其突出的優(yōu)點逐步應用于臨床。由于結石刺激導致腎積水程度較高，腎臟的皮質(zhì)較薄，方便穿刺，因此術中出血較少，同樣由于積水原因，上段的輸尿管存在一定的擴張，輸尿管鏡很容易到達結石的位置，且對組織的損傷較少。有報道稱微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡治療輸尿管上段結石的結石清除率可達到100%，且術后檢測CRP可見手術對腎臟及輸尿管的創(chuàng)傷較小[4]。這與本文結果相同。

值得注意的是在采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡治療輸尿管上段結石時應當謹記以下幾點：①腎臟的穿刺過程應盡量地穿刺至腎中盞或者上盞，這樣有利于找到輸尿管的腎盂開口和方便輸尿管鏡進入輸尿管中。②尋找輸尿管的腎盂開口較難，常用的輔助措施為插入導尿管后逆行注入美蘭，方便尋找。③碎石中，需要將Peelaway鞘插入至腎盂輸尿管的連接處，防止出現(xiàn)結石的碎片進入到重度擴張腎盂中以形成難以去除的殘石。④碎石時注意盡量避開同一輸尿管壁內(nèi)進行碎石，防止出現(xiàn)輸尿管穿孔。⑤一旦發(fā)生輸尿管的穿孔不需要改成為開放手術，只要留置了雙J管即可。⑥對于存在腎積膿患者Ⅰ期需行經(jīng)皮的腎造瘺，膿液清除后再行Ⅱ期的碎石以降低并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，本文通過總結分析我院近年來采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡治療輸尿管上段結石的方法及臨床效果可以看出，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡治療輸尿管上段結石手術方法簡單有效，結石清除率較高，對于腎積水及位置較高、距腎盂較近的結石清除效果較好，值得臨床推廣應用。

[參考文獻]

[1]鄭軍，鄧曉洪，歐平，等. 輸尿管鏡聯(lián)合經(jīng)皮腎鏡下超聲氣壓彈道治療17例復雜性上尿路結石[J]. 重慶醫(yī)學，2008，37（13）：1411-1412.

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[3] 李遜，何朝輝，曾國華，等. 上尿路結石的現(xiàn)代治療方法的探討（附5178例報告）[J]． 臨床泌尿外科雜志，2004，19（6）：325-327.

[4] Stewart GD，Bariol SV，Moussa SA．et al. Matched pair analysis of ureteroscopy vs. shock wave lithotripsy for the treatment of upper ureteric calculi[J]. Int J Clin Pract，2007，61（5）：784-788.

（收稿日期：2011-11-07）