姜松花

[摘要] 目的 評(píng)價(jià)伏立康唑治療ICU侵襲性真菌感染的有效性與安全性。 方法 收集我院2010年1月～2011年10月的ICU侵襲性真菌感染患者40例，均給予伏立康唑，觀察癥狀體征、實(shí)驗(yàn)室及細(xì)菌學(xué)指標(biāo)，并對(duì)該藥療效與副作用進(jìn)行描述與評(píng)價(jià)。 結(jié)果 在本組40例患者中，痊愈6例，顯效27例，進(jìn)步4例，無效3例，總有效率82.5%；40例患者中9例發(fā)生伏立康唑相關(guān)不良反應(yīng)事件，不良事件發(fā)生率22.5%，經(jīng)治療后均能好轉(zhuǎn)。 結(jié)論 伏立康唑治療ICU侵襲性真菌感染具有廣譜抗真菌功效，同時(shí)它所引發(fā)的不良事件較少且多能耐受。

[關(guān)鍵詞] 侵襲性真菌感染；ICU；伏立康唑；療效；安全性

[中圖分類號(hào)] R519 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B[文章編號(hào)] 1673-9701（2012）02-0159-02

Efficacy and security of voriconazole injection in the treatment of invasive fungal infections

JIANG Songhua

ICU，the Second Hospital of Changchun City，Changchun 130061，China

[Abstract] Objective To evaluate the efficacy and security of voriconazole injection in the treatment of patients with invasive fungal infections. Methods Chosed 40 ICU patients with invasive fungal infections treated in our hospital from January 2010 to October 2011. All cases received the voriconazole injection. Observed the symptoms，signs，laboratorial indices and bacteriological indices，and described and evaluated the effect and side effects. Results 6 of 40 cases in this study recovered，27 had the significant effect，4 had the progress and 3 had no effect，with the total effective rate of 82.5%；9 of 40 cases had the voriconazole-related adverse reactions，with the rate of adverse reactions of 22.5%，who all became better after the treatment. Conclusion The voriconazole has the broad-spectrum antimicrobial effect in the treatment of ICU patients with invasive fungal infections，while it causes little and acceptable adverse reactions.

[Key words] Invasive fungal infections；ICU；Voriconazole；Efficacy；Security

ICU患者由于病情危重、基礎(chǔ)疾病多、免疫功能低下、廣譜抗生素的長(zhǎng)期使用以及接受各種侵襲性操作等高危因素，感染的問題日益突出，ICU侵襲性真菌感染的病死率僅次于血液系統(tǒng)腫瘤患者[1]。侵襲性真菌感染診斷手段匱乏，及時(shí)有效的經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療可減少白血病化療后的死亡率。我科應(yīng)用伏立康唑治療40例ICU侵襲性真菌感染患者，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2010年1月～2011年10月收治的40例ICU侵襲性真菌感染患者的臨床資料，所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)制定的《重癥患者侵襲性真菌感染診斷和治療指南（2007）》中有關(guān)侵襲性真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。其中男26例，女14例，年齡24～79歲，平均（60.2±8.9）歲；多數(shù)患者在ICU住院時(shí)間為1～4周，個(gè)別患者病程長(zhǎng)達(dá)半年以上。其中，嚴(yán)重多發(fā)病15例，慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭11例，急性重癥胰腺炎3例，胃癌胃大部切除術(shù)后3例，重癥哮喘1例，慢性腎衰竭1例，肺癌1例，白血病1例。

1.2 治療方法

伏立康唑注射液（珠海億邦制藥有限公司生產(chǎn)，規(guī)格50 mg，國(guó)藥準(zhǔn)字H20058964），第1天給予負(fù)荷劑量6 mg/kg，1次/12h；第2天起給予維持量4 mg/kg，1次/12h；至體溫恢復(fù)正常后2周或病灶消失、穩(wěn)定后2周停藥。治療5d無效者更換藥物。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[3]

按衛(wèi)生部2000年頒發(fā)的抗菌藥物療效標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估綜合療效。痊愈：癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查及病原學(xué)檢查4項(xiàng)全部恢復(fù)正常；顯效：病情明顯好轉(zhuǎn)，但上述4項(xiàng)中1項(xiàng)未完全恢復(fù)正常；進(jìn)步：用藥后病情有好轉(zhuǎn)，但不明顯；無效：用藥72h病情無改善或加重者?？傆行?痊愈+顯效。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

本組40例患者中，白色假絲酵母菌感染17例，占42.5%；白色念珠菌14例，占35.0%；曲霉菌7例，占17.5%；其他2例，占5.0%。40例患者按照療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)，其中痊愈6例，占15.0%；顯效27例，占67.5%；進(jìn)步4例，占10.0%；無效3例，占7.5%。總有效率82.5%。

2.2 不良反應(yīng)

40例患者中9例發(fā)生伏立康唑相關(guān)不良反應(yīng)事件，不良事件發(fā)生率22.5%，發(fā)生低鉀6例次，需每日補(bǔ)鉀10g以上，可維持在正常底限，停藥后好轉(zhuǎn)。肝功能損害4例次（膽紅素升高3例次，1例次轉(zhuǎn)氨酶升高），該4例患者應(yīng)用保肝藥物（還原型谷胱甘肽）后好轉(zhuǎn)或未再加重，未停藥。發(fā)生視物模糊1例次，為一過性，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)。

3 討論

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，ICU侵襲性真菌感染的發(fā)病率呈逐年增加的趨勢(shì)，尤其是老年人易感，菌種構(gòu)成較以前有改變[4]。但目前臨床上除了少見的皮膚和眼部體征外，侵襲性真菌感染只能依靠實(shí)驗(yàn)室診斷確診，通常情況下患者確診時(shí)往往已是病情晚期甚至已死亡。因此，一旦患者具備高危因素，特別是對(duì)于炎性發(fā)熱患者且抗細(xì)菌藥物治療無效時(shí)，應(yīng)考慮是否存在真菌感染。

根據(jù)臨床具體情況，選擇療效確切、不良反應(yīng)少、可控的抗菌藥物早期治療是提高侵襲性真菌治療療效、降低病死率的關(guān)鍵。伏立康唑的出現(xiàn)為ICU患者臨床治療侵襲性真菌感染增加了選擇的機(jī)會(huì)，其抗真菌作用機(jī)制是通過抑制三唑類藥物的分子靶細(xì)胞色素P450依賴性的羊毛甾醇14α-去甲基酶，導(dǎo)致羊毛甾醇降解，使真菌細(xì)胞膜的結(jié)構(gòu)和功能喪失，最終導(dǎo)致真菌死亡。伏立康唑在患者和健康志愿者中都有很好的耐受性。國(guó)外許多文獻(xiàn)報(bào)道主要不良反應(yīng)為可逆的視覺障礙，可高達(dá)40%，其次為發(fā)熱、皮疹、惡心嘔吐、腹瀉、肝功能異常、頭疼和腹部不適等。本研究中9例發(fā)生伏立康唑相關(guān)不良反應(yīng)事件，不良事件發(fā)生率22.5%，以低鉀和肝功能損害為常見，僅有1例發(fā)生視覺障礙，與文獻(xiàn)報(bào)道不符，可能與病例數(shù)較少、觀察時(shí)間較短有關(guān)。

本研究結(jié)果證實(shí)ICU侵襲性真菌感染患者應(yīng)用伏立康唑注射液治療具有較好的療效和安全性，隨著臨床對(duì)第一代三唑類抗真菌藥耐藥性的增加，第二代三唑類抗真菌藥伏立康唑在深部真菌治療中的地位越來越重要，其高效、安全的特點(diǎn)使其成為治療侵襲性肺部真菌感染治療的一線藥物。但該藥物對(duì)肝臟有一定的不良反應(yīng)，且靜脈制劑有環(huán)糊精成分，加之患者合用兩性霉素、環(huán)孢菌素或其他細(xì)胞毒藥物等，對(duì)肌酐清除率＜50 pmol/L、特別是用藥前已經(jīng)有心功能不全或存在肝、腎基礎(chǔ)性疾病的患者需謹(jǐn)慎使用，臨床應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Pagano L，Caira M，Candoni A，et al. The epidemiology of fungal infections in patients with hematologic m alignancies：the SEIFEM-2004 study[J]. Haematologica，2006，91（8）：1068-1075.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì). 重癥患者侵襲性真菌感染診斷和治療指南（2007）[A]//2007年浙江省危重病學(xué)學(xué)術(shù)年會(huì)論文匯編[C]. 2007-10-01.

[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)，中華醫(yī)院管理學(xué)會(huì)藥事管理專業(yè)委員會(huì)，中國(guó)藥學(xué)會(huì)醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會(huì).抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志，2004，84（23）：2026-2056.

[4]Bohme A，Ruhnke M，Buchheidt D，et al. Treatment of invasive fungal infections in cancer patients--recommendations of the Infectious Diseases Working Party（AGIHO） of the German Society of Hematology and Oncology （DGHO）[J]. Ann Hematol，2009，88（2）：97-110.

（收稿日期：2011-10-31）