武成興 吳軍 張蜀平 王小強 包遠(yuǎn)祥

[摘要] 目的探討脛腓骨開放粉碎性骨折的治療方式的選擇及其效果。 方法 回顧性分析自2006年3月～2011年3月收治的69例用有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架的手術(shù)方式治療脛腓骨開放粉碎性骨折，術(shù)后平均隨訪18個月（12～24個月）。結(jié)果 術(shù)后療效：優(yōu) 41例，良19 例，可 7 例，差 2 例，優(yōu)良率86.9%。 結(jié)論 該手術(shù)操作簡單、創(chuàng)傷小、復(fù)位好、固定可靠，是治療脛腓骨開放粉碎性骨折的較好方法。

[關(guān)鍵詞] 外固定支架；有限內(nèi)固定；脛腓骨開放粉碎性骨折

[中圖分類號] R683.420[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B[文章編號] 1673-9701（2012）32-0154-02

隨著工業(yè)、交通的發(fā)展，脛腓骨開放粉碎性骨折是一種嚴(yán)重而復(fù)雜的高能量損傷。目前臨床上廣泛應(yīng)用的是單純外固定支架固定技術(shù)，但很難達(dá)到臨床治療效果，因此一直困惑著臨床骨科醫(yī)師。我院骨二科從2006年3月～2011年3月共收治脛腓骨開放粉碎性骨折69例，均采用外固定支架結(jié)合有限內(nèi)固定治療脛腓骨開放粉碎性骨折，取得了滿意的療效，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

本組病例69例，其中男48例，女21例；年齡18～62歲，平均47歲。損傷原因：車禍傷42例；高處墜落傷13例；重物壓砸傷14例。骨折根據(jù)MüllerAo分型：A型15例；B型35例；C型19例。受傷后手術(shù)時間2～10 h，平均5 h。

1.2手術(shù)方法

本組病例69例均在腰椎硬膜外麻醉下手術(shù)，必要時需在“C”臂X線機監(jiān)視下手術(shù)操作。麻醉生效后取平臥位，創(chuàng)面取細(xì)菌培養(yǎng)，徹底清創(chuàng)后消毒鋪敷。首先內(nèi)固定腓骨，如果多段骨折采用克氏針內(nèi)固定，如骨折較小則采用“1/3”管型鋼板內(nèi)固定，恢復(fù)小腿的長度，便于脛骨骨折的復(fù)位。其次予脛骨復(fù)位：碎骨塊盡量不予剝離，保留骨膜和軟組織相連，復(fù)位后給予螺釘或克氏針內(nèi)固定，盡量不用鋼板固定，以免術(shù)后出現(xiàn)感染，鋼板外露，難于修復(fù)創(chuàng)面。骨折近遠(yuǎn)端選擇小切口鉆入支架螺釘，創(chuàng)面直接縫合或小切口減張縫合，如遇軟組織缺損，無法履蓋創(chuàng)面，給予VSD膜覆蓋負(fù)壓引流，再安裝外固定支架調(diào)整固定。

1.3術(shù)后處理

術(shù)后抬高患肢，應(yīng)用抗生素5～7 d，如遇感染，取分泌物培養(yǎng)加藥敏，選擇敏感抗生素。囑患者行足趾、踝關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)功能活動，縫線二周拆除，VSD膜負(fù)壓吸引1周拆除，視創(chuàng)面情況予植皮或皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)。每月復(fù)查X線片一次，8～12周后或見骨痂生長可適當(dāng)松外固定支架或拆除外固定支架，助拐下地活動。1年后骨折愈合取出內(nèi)固定。典型病例影像學(xué)資料見圖1。

2 結(jié)果

2.1 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)參考文獻(xiàn)[1]制定療效標(biāo)準(zhǔn)。優(yōu)：膝、踝關(guān)節(jié)功能正常，骨折愈合順利，局部無腫痛。良：膝關(guān)節(jié)活動范圍大于70%，踝關(guān)節(jié)功能正常，骨折愈合順利，日常生活無妨礙。可：曲膝小于70%，踝關(guān)節(jié)功能正常，骨折時間延長。差：骨折不愈合，關(guān)節(jié)功能差，肌肉萎縮。

2.2治療結(jié)果

本組病例69例，獲隨訪69例。隨訪時間12～24個月，平均18個月。優(yōu)41例，良19例，可7例，差2例。優(yōu)良率86.9%。

3 討論

在嚴(yán)重的直接暴力下，脛腓骨開放性粉碎性骨折、皮膚軟組織及骨組織往往損傷較重，容易造成軟組織缺損、感染，同時創(chuàng)面難于I期修復(fù)，因此在固定方法上必須謹(jǐn)慎[2]。最大限度地保護(hù)骨的血運，才有利于骨折愈合。術(shù)中為了追求理想的解剖對位，勢必廣泛剝離，破壞骨的血供，從而直接影響到骨折愈合，尤其是脛腓骨中下段骨折。而單純給予內(nèi)固定或外固定對骨折固定的堅固程度不夠，且易造成骨不愈合或延遲愈合的幾率增大。有限內(nèi)固定在內(nèi)基本不剝離骨膜，對骨折斷端血運破壞較小，可將骨折處變?yōu)橐惑w；而外固定支架在外可通過牽引、復(fù)位固定，加壓調(diào)整骨折端緊密度，將二者有機結(jié)合，既能凸顯優(yōu)點，又互補不足，從而減少了復(fù)位困難及骨延遲愈合、不愈合等并發(fā)癥的發(fā)生，又對皮膚軟組織損傷小、便于后期處理提供了有利條件。

本組病例術(shù)中首先內(nèi)固定腓骨，能很好地恢復(fù)小腿長度，且小腿外側(cè)肌肉較豐厚，感染幾率較小。對于脛骨大的碎骨塊通過有限螺釘或克氏針內(nèi)固定，基本可達(dá)解剖復(fù)位，再輔以外固定支架（張家港悅來醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)：單側(cè)多功能外固定支架）就能很好地維持患肢的力線及長度。外固定支架上骨面的距離在2～3 cm具有獨特的優(yōu)勢，減少了骨的延遲愈合或不愈合的發(fā)生，同時對斷端可施行牽伸和加壓，對骨折愈合起到促進(jìn)作用。該術(shù)式創(chuàng)傷小、操作簡單、省時，固定可靠有效，適宜病重、多發(fā)傷患者，有利于搶救及轉(zhuǎn)運。外固定支架固定螺釘可避開創(chuàng)口部位，在它的保護(hù)下便于換藥、植皮、皮瓣轉(zhuǎn)移、植骨或行VSD膜覆蓋負(fù)壓吸引技術(shù)[3-5]。

術(shù)中對創(chuàng)面的處理也顯得很重要，首先要對傷口進(jìn)行反復(fù)徹底沖洗，對失活組織徹底清除，對骨折端或骨膜污染重的要充分刮除，以減少感染機會，同時在清創(chuàng)前應(yīng)作創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏，以便選擇有效抗生素。同時也還注意以下幾點：（1）外固定支架螺釘進(jìn)釘點皮膚切口不宜過大，僅以螺釘直徑為宜，如切口過大，在擰緊螺釘后應(yīng)縫合縮小切口，以減少術(shù)后釘口滲液，而術(shù)后勤于更換敷料，釘眼用碘伏或酒精擦拭消毒是減少釘眼感染的重要措施。（2）雖然骨折內(nèi)外固定，但仍屬相對穩(wěn)定，安放外固定支架與骨面之間距離盡可能小，但要留足傷口更換敷料的距離。（3）如傷口軟組織缺損較重需深部置管沖洗結(jié)合創(chuàng)面VSD封閉引流術(shù)[6]。II期再行創(chuàng)面植皮或皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)創(chuàng)面。

由于有限內(nèi)固定給外固定支架操作帶來方便，外固定加強了內(nèi)固定的作用，術(shù)中或術(shù)后隨訪過程中，可根據(jù)情況對骨折的對位、對線進(jìn)行微調(diào)，也可對斷端施壓，促進(jìn)骨折的愈合，同時也可以進(jìn)行早期功能鍛煉，有利于骨折愈合及膝 、踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。Golubovic等[7]認(rèn)為有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架的治療方法是一種非常滿意的方法，此種方法比單純使用內(nèi)固定或外固定更能減少骨折并發(fā)癥的發(fā)生幾率。

綜上所述，有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架治療脛腓骨開放性粉碎性骨折可以很好地為患肢恢復(fù)力線，內(nèi)外固定發(fā)揮了各自優(yōu)勢，有較地降低了骨不愈合的發(fā)生，又能很好地對骨折創(chuàng)面軟組織進(jìn)行修復(fù)，固定簡單可靠，有利于患肢的恢復(fù)，給患者帶來較好的治療效果，是一種較好的手術(shù)方式及治療方法。

[參考文獻(xiàn)]

[1]劉志雄. 骨科常用診斷分類方法和功能結(jié)果評定標(biāo)準(zhǔn)[M]. 北京：北京科學(xué)技術(shù)出版社，2005：125-126.

[2]黃志海，曾忠友，金才益，等. 凹槽交鎖髓內(nèi)釘治療開放性脛骨骨折[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2003，18（3）：1841.

[3]裘華德，宋九宏. 負(fù)壓封閉引流技術(shù)[M]. 第2版. 北京：人民衛(wèi)生出版社.2008：4-5.

[4]朱躍良，徐永清，師繼紅，等. 負(fù)壓封閉引流術(shù)在肢體創(chuàng)面應(yīng)用中若干問題的研究[J]. 中華創(chuàng)傷骨科雜志，2008，3（10）：242-244.

[5]賈玉章，張新明，張煜，等. 三維骨折外固定支架治療脛腓骨骨折71例臨床分析[J]. 淮海醫(yī)藥，2004，22（1）：481-482.

[6]魯波勇，吳剛，祝少博，等. 外固定支架聯(lián)合負(fù)壓封閉引流術(shù)急診處理嚴(yán)重軟組織損傷的小腿骨折[J]. 創(chuàng)傷外科雜志，2010，12（3）：244-246.

[7]Goluboviz， Macukanovi，GolubovicL，Stojilikovip，et al. External fixation Combinel with Lim-ted internal fixation in the treatment of Pilon tibia fractures[J]. Vojnosanit Pregl，2007，5（11）：307-311.

（收稿日期：2012-09-25）