呂萍 余江流

[摘要]目的探討新輔助化療治療乳腺癌的臨床病理學(xué)特點、治療效果及療效影響因素。 方法 78例乳腺癌患者采用ET方案進(jìn)行術(shù)前新輔助化療及療效評估，并分析相關(guān)因素。 結(jié)果 術(shù)前臨床療效評價CR 21例，PR42例，SD15例，PD 0例，有效率為80.77%（63/78）。pCR15例（19.23%）。組織學(xué)分級與臨床有效無關(guān)（P > 0.05），但與pCR有關(guān)（P < 0.05），腫瘤分級、淋巴結(jié)狀態(tài)及分子亞型與臨床有效及pCR有關(guān)（P < 0.05）。腫瘤分期、淋巴結(jié)狀態(tài)及分子亞型是乳腺癌新輔助化療臨床療效的獨立影響因子（P < 0.05）；組織學(xué)分級、淋巴結(jié)狀態(tài)及分子亞型是乳腺癌新輔助化療病理組織學(xué)療效的獨立影響因子（P < 0.05）。 結(jié)論 乳腺癌新輔助化療臨床療效較高，組織學(xué)分級、腫瘤分期、淋巴結(jié)狀態(tài)及分子亞型是影響乳腺癌新輔助化療療效的獨立因子。

[關(guān)鍵詞] 乳腺癌；新輔助化療；影響因素；預(yù)后

[中圖分類號] R737.9[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B[文章編號] 1673-9701（2012）32-0032-03

新輔助化療是對未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的乳腺癌，在術(shù)前或放療前進(jìn)行化學(xué)治療，有助于殺滅浸潤性惡性病變，降低腫瘤分期，提高接受手術(shù)治療的機會和療效，尤其是達(dá)到病理完全緩解則將顯著延長患者生存時間。但化療效果受到多方面因素的影響，患者對治療的反應(yīng)性和預(yù)后存在較大差異。而隨著分子生物學(xué)的發(fā)展，將乳腺癌分為Luminal型、HER-2+型及Basal-like型等主要亞型，其與乳腺癌的治療方式、預(yù)后也存在密切聯(lián)系，為乳腺癌的治療提供新的思路。本研究旨在探討新輔助化療對乳腺癌的治療效果，并分析影響療效的相關(guān)因素，旨在為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年1月～2011年10月我院收治的術(shù)前采用新輔助化療的乳腺癌患者78例，均為女性，年齡26～64歲，中位年齡46歲，所有患者均在化療前經(jīng)腫瘤空心針穿刺活檢病理學(xué)證實浸潤性癌，并通過腹部B超、胸部X線、骨掃描等影像學(xué)檢查排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。組織學(xué)分級為Ⅰ級21例，Ⅱ級30例，Ⅲ級27例。TNM分期為T1期18例、T2期28例、T3期20例、T4期12例；N0期32例、N1期19例、N2期15例、N3期12例。

1.2 化療方法

所有患者于術(shù)前接受表阿霉素+多西紫杉醇（ET方案）的新輔助化療，化療前1 d給予潑尼松龍40 mg，2次/d口服，化療前30 min給予地塞米松注射液10 mg靜注，化療開始給予表阿霉素90 mg/m2靜滴d1，多西紫杉醇75 mg/m2靜滴d1，21 d為一療程。所有患者均化療2個療程?；熃Y(jié)束2～4周進(jìn)行乳腺改良根治術(shù)或保乳手術(shù)治療，術(shù)前1 d評估新輔助化療療效。

1.3 方法

空心針刺活檢組織標(biāo)本采用酶聯(lián)免疫吸附法以鼠抗人雌激素受體單克隆抗體檢測雌激素受體（ER），鼠抗人孕激素受體單克隆抗體檢測孕激素受體（PR）、鼠抗人表皮生長因子受體-2單克隆抗體檢測人類表皮生長因子受體-2（HER-2）的表達(dá)，并根據(jù)ER、PR及HER-2的表達(dá)判斷腫瘤分子亞型。

1.4 判斷標(biāo)準(zhǔn)[1]

ER、PR在腫瘤細(xì)胞內(nèi)表達(dá)≥10%則為陽性（+），HER-2在腫瘤細(xì)胞內(nèi)表達(dá)≥10%，染色顆粒呈棕黃色時方為陽性（+）。乳腺癌分子亞型：Luminal型為ER（+）和/或PR（+），HER-2（+）；HER-2+型為ER（-）、PR（-），HER-2（+）；Basal-like型為ER（-）、PR（-）、HER-2（-）。

1.5 療效評價標(biāo)準(zhǔn)[2]

根據(jù)改進(jìn)的 RECIST標(biāo)準(zhǔn)分為：完全緩解（complete response，CR），無腫瘤殘留；部分反應(yīng)（partial response，PR），腫瘤最大直徑之和縮小30%以上；進(jìn)展型病變（progressive disease，PD），腫瘤最大直徑之和增大>20%或出現(xiàn)新發(fā)病灶；靜止型病變（stable disease，SD），介于PR與PD之間。以CR+PR為有效。病理完全緩解（pathologic complete response，pCR）為無浸潤性導(dǎo)管癌殘留，即新輔助化療后無浸潤性惡性組織殘留，但原位癌殘留包括在內(nèi)。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS16.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗，多因素分析采用Logistic回歸分析，P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 乳腺癌新輔助化療療效

78例乳腺癌患者均接受2次以上新輔助化療，術(shù)前臨床療效評價CR 21例，PR 42例，SD 15例，PD 0例，有效率為80.77%（63/78），pCR15例（19.23%）。

2.2 乳腺癌新輔助化療療效影響因素單因素分析

78例患者不同年齡、化療周期與臨床有效及pCR之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），組織學(xué)分級與臨床有效無關(guān)（P > 0.05），但與pCR有關(guān)（P < 0.05），腫瘤分級、淋巴結(jié)狀態(tài)及分子亞型與臨床有效與pCR有關(guān)（P < 0.05）。組織學(xué)分級越高，pCR率越低，腫瘤分期越高，腫瘤大小及浸潤程度越高及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和轉(zhuǎn)移范圍越大，臨床有效率和pCR率越低，T3及N1以上臨床有效率和pCR率下降顯著；HER-2+型及Basal-like型的療效均優(yōu)于Luminal型，見表1。

2.3 乳腺癌新輔助化療療效影響因素多因素分析

采用多因素非條件Logistic回歸分析，腫瘤分期、淋巴結(jié)狀態(tài)及分子亞型是乳腺癌新輔助化療臨床療效的獨立影響因子（P < 0.05）；組織學(xué)分級、淋巴結(jié)狀態(tài)及分子亞型是乳腺癌新輔助化療病理組織學(xué)療效的獨立影響因子（P < 0.05）。見表2，3。

3 討論

本研究顯示，年齡及化療周期與新輔助化療效果無關(guān)，有研究表明，由于<40歲的女性對乳腺癌的預(yù)防意識及定期體檢率低則導(dǎo)致我國年輕女性乳腺癌的發(fā)病率升高，就診時病情惡化程度高，而影響療效[3]。但隨著乳腺保健知識的普及以及老年女性并不具備更高的乳腺癌意識，因此，筆者認(rèn)為年齡并不是影響乳腺癌治療效果的關(guān)鍵因素。而超過3個周期的新輔助化療的療效略高于3次化療周期，但無統(tǒng)計學(xué)意義，說明術(shù)前化療考慮到患者的耐受程度并不需要過多的化療周期，2個療程可獲得較好的療效。而組織學(xué)分級、腫瘤分期、淋巴結(jié)狀態(tài)及分子亞型對新輔助化療的效果都有顯著的影響。經(jīng)多因素Logistic回歸分析，腫瘤分期、淋巴結(jié)狀態(tài)及分子亞型是乳腺癌新輔助化療臨床療效的獨立影響因子；而組織學(xué)分級、淋巴結(jié)狀態(tài)及分子亞型是乳腺癌新輔助化療病理組織學(xué)療效的獨立影響因子，可見對于新輔助化療的綜合療效淋巴結(jié)狀態(tài)和分子亞型的影響更為突出。臨床療效采用改進(jìn)的實體腫瘤化療療效評價，本研究CR+PR設(shè)為有效，有效率為80.77%，且無PD病例，說明乳腺癌對ET方案化療反應(yīng)性較高，但從病理反應(yīng)性進(jìn)行評價則pCR僅為19.23%。而pCR率的提高將顯著提高無病生存率和總生存率，目前接受傳統(tǒng)化療方案的乳腺癌pCR一般不高于30%[4]。因此，病理反應(yīng)性影響因子的臨床指導(dǎo)意義將更大。

可見盡管組織學(xué)分級所體現(xiàn)的腫瘤類型和分化程度及腫瘤分期所體現(xiàn)的腫瘤大小和浸潤范圍對腫瘤惡性程度有直接的影響，也是影響治療效果的傳統(tǒng)因子，但本研究結(jié)果顯示，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和分子亞型對乳腺癌新輔助化療臨床及病理療效都有直接而顯著的影響。一旦出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移尤其是腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則腫瘤對化療藥物的反應(yīng)性將顯著下降。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的乳腺癌組織中C-erbB-2蛋白高表達(dá)，而C-erbB-2高表達(dá)患者對蒽環(huán)類藥物敏感[5]，本研究中表阿霉素屬蒽環(huán)類藥物，但其反應(yīng)性仍受到其他因素影響。分子亞型是利用表達(dá)譜基因芯片技術(shù)將乳腺癌細(xì)胞上ER、PR及HER-2受體不同表達(dá)分為5種亞型，而本研究將Luminal A、B型合為Luminal型。ER、PR受體為性激素受體，而Luminal型占性激素受體陽性乳腺癌細(xì)胞的絕大部分，治療效果受到內(nèi)分泌影響，而性激素受體陰性乳腺癌細(xì)胞則主要是HER-2+型及Basal-like型。本研究結(jié)果顯示，HER-2+型及Basal-like型新輔助化療臨床及病理療效均顯著高于Luminal型。而Luminal型患者應(yīng)適當(dāng)輔助內(nèi)分泌療法治療，尤其是術(shù)后輔助化療。多項研究顯示，Luminal型新輔助化療效果差于HER-2+型、Basal-like型，但術(shù)后無病生存率和總生存時間均高于后兩者[5-7]，主要由于HER-2+型及Basal-like型治療方式單一，而腫瘤分化程度低、惡性程度高有關(guān)，而Luminal型患者則可從內(nèi)分泌治療獲益，提示對于HER-2+型及Basal-like型患者應(yīng)尋求新的治療靶點以提高患者預(yù)后。

綜上所述，組織學(xué)分級、腫瘤分期、淋巴結(jié)狀態(tài)及分子亞型是影響乳腺癌新輔助化療療效的獨立因子，應(yīng)重視淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及分子亞型對新輔助化療效果的影響，選擇適合的治療方案提高療效。

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（收稿日期：2012-05-10）