李發(fā)有 易城輝

江西省于都縣人民醫(yī)院，江西 于都 342300

下肢深靜脈栓塞 (DVT)是指血液在下肢深靜脈腔內(nèi)不正常凝結(jié)，阻塞靜脈腔。它是剖宮產(chǎn)術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一，DVT如未予及時治療，急性期可并發(fā)致死性肺動脈栓塞，后期則因血栓形成后綜合征，嚴(yán)重影響患者的生活和工作能力。早期診斷DVT在保證病患生命健康安全方面有重要的意義。下肢深靜脈血栓形成的診斷主要依靠靜脈順行造影和超聲檢查，而超聲檢查具有無創(chuàng)、重復(fù)性好、準(zhǔn)確率高的優(yōu)點，逐漸成為診斷此病的首選?，F(xiàn)對我院2007～2012年68例剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)下肢深靜脈急性血栓病患進(jìn)行超聲檢查，探討超聲檢查對下肢深靜脈急性血栓形成的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組年齡在21～42歲之間，平均 (28.5±3.4)歲，既往妊娠高血壓7例，靜脈血栓栓塞病史4例;臨床癥狀:①中央型，即骼－股靜脈血栓形成。起病急驟，全下肢明顯腫脹，患側(cè)髂窩、股三角區(qū)有疼痛，淺靜脈擴(kuò)張，患肢皮溫及體溫均升高。②周圍型，包括股靜脈或小腿深靜脈血栓形成。局限于股靜脈的血栓形成，主要特征為大腿腫痛;局限小腿部的深靜脈血栓形成，臨床特點為:突然出現(xiàn)小腿劇痛，患足不能著地踏平，行走時癥狀加重。③混合型，即全上下肢深靜脈血栓形成。全下肢明顯腫脹、劇痛，股三角區(qū)、腘窩、小腿肌層都有壓痛，常伴有體溫升高和脈率加速。

1.2 儀器和方法 使用美國GE LOGIQ400 PRO彩色普勒超聲診斷儀，線陣探頭，頻率7.5～10MHz?；颊呦妊雠P位，患肢髖關(guān)節(jié)略外旋，大腿輕度外展且膝關(guān)節(jié)略曲，使整個下肢呈弛狀態(tài)。從上而下順序檢查髂外、股總、股淺、股深及大隱靜脈;而后俯臥位，檢查腘靜脈、脛前、脛后靜脈及小腿肌肉靜脈叢。以縱切和橫切顯示下肢深靜脈，灰階超聲主要觀察血管內(nèi)徑、管壁結(jié)構(gòu)及血栓情況，彩色多普勒血流顯像主要觀察管腔內(nèi)有無血流顯示、充盈缺損情況。頻譜多普勒檢測管腔有無血流信號，管腔內(nèi)流速改變。所有病例均經(jīng)下肢靜脈順行造影和臨床的證實。

1.3 診斷 急性血栓，指兩周以內(nèi)的血栓 (圖1):①二維聲像圖表現(xiàn):直接征象是病變部位的靜脈管腔內(nèi)顯示微弱、低－中等回等回聲血栓;間接征象是病變部位的靜脈管腔擴(kuò)張，不能壓癟，乏氏動作管腔無變化。②彩色多普勒血流顯像示病變部位的靜脈管腔內(nèi)血流消失或充盈缺損(圖2)。③頻譜多普勒示病變部位的管腔內(nèi)無血流信號，阻塞遠(yuǎn)端速度減慢，可無自發(fā)性血流頻譜，乏氏動作及擠壓遠(yuǎn)端肢體放松后血流頻譜改變不明顯。完全性血栓常表現(xiàn)為管腔內(nèi)充滿實質(zhì)回聲，不完全性血栓則為管腔內(nèi)仍有部分液性區(qū)。前者管腔內(nèi)血流信號中斷 (圖3)，而后者管腔內(nèi)可探及或斷續(xù)的血流信號，且走行迂曲。前者管腔內(nèi)不能探及血流頻譜，而后者管腔內(nèi)局部可探及血流頻譜。目前，急性深靜脈血栓溶栓治療后療效觀察以及深靜脈血栓取栓術(shù)后血管通暢情況，均以首選多普勒超聲檢查，一和般不再首選靜脈造影檢查。

1.4 鑒別診斷 ①下肢深靜脈血栓與靜脈周圍的肌肉、脂肪及淺表軟組織進(jìn)行鑒別:由于探測方法不當(dāng)如探頭用力過大，某些小的深部靜脈缺乏自發(fā)性血流信號等原因，可將上述組織結(jié)構(gòu)誤認(rèn)為靜脈血栓。②下肢深靜脈血栓與動脈血栓形成的鑒別:根據(jù)動、靜脈壁的回聲不同也有助于鑒別，動脈壁呈現(xiàn)三層結(jié)構(gòu)，而靜脈壁為一線狀回聲或難以顯示。另外，靜脈與動脈血栓形成的臨床表現(xiàn)也不同，前者有肢體水腫和發(fā)紺，皮溫如常或升高，動脈搏動存在;后者由于血供減少，肢體癟縮，溫度降低，皮膚蒼白，動脈搏動消失。

2 結(jié)果

術(shù)后第一天發(fā)現(xiàn)下肢深靜脈血栓36例，術(shù)后第二天發(fā)現(xiàn)下肢深靜脈血栓15例，術(shù)后第三天發(fā)現(xiàn)下肢深靜脈血栓6例，術(shù)后第四天發(fā)現(xiàn)下肢深靜脈血栓5例。術(shù)后第五天發(fā)現(xiàn)下肢深靜脈血栓3例，術(shù)后第六天發(fā)現(xiàn)下肢深靜脈血栓2例，術(shù)后第七天發(fā)現(xiàn)下肢深靜脈血栓2例。其中一例左足皮溫降低，色黑，轉(zhuǎn)外科行取栓術(shù)及抗凝、溶栓治療，1個月后痊愈。術(shù)后第五天及第六天發(fā)現(xiàn)的2例經(jīng)抗凝、溶栓治療后并發(fā)靜脈曲張.其余病例，抗凝、溶栓治療，1～3個月后痊愈。

3 討論

隨著彩色多普勒超聲的發(fā)展，急性血栓的檢出率越來越高，據(jù)國外資料統(tǒng)計，彩色多普勒超聲對急性血栓的檢出敏感率達(dá)100%，特異性75%［1］。部分新鮮血栓有可能不吸附于靜脈管壁，呈漂浮狀態(tài)，易發(fā)生脫落而引起至命的肺栓塞，因此對本病的早期無創(chuàng)診斷尤為重要。下肢深靜脈急性血栓是較常見的一種血管性疾病，血栓形成的病理變化與血管內(nèi)膜損傷，血流緩慢，血流高凝狀態(tài)有關(guān)。正常人體中，凝血及抗凝系統(tǒng)處于一個動態(tài)平衡，妊娠時胎盤產(chǎn)生大量雌激素，在臨產(chǎn)時其分泌量達(dá)到最高峰，雌激素可以促進(jìn)肝內(nèi)合成各種凝血因子，血小板功能亢進(jìn)，而抗凝及纖溶活性下降，且增大子宮壓迫盆腔血管，影響下肢靜脈回流，同時臨產(chǎn)時體內(nèi)纖維蛋白原大量增加，使產(chǎn)婦在生產(chǎn)時達(dá)到血液高凝狀態(tài)，且高凝狀態(tài)在分娩4周后才能恢復(fù)正常［2］。剖宮產(chǎn)術(shù)可引起血小板凝集而釋放凝血活酶，術(shù)中大量失液、失血使血液黏稠度增高、凝血傾向增強。由于盆腔靜脈密集、靜脈壁薄，缺少四肢靜脈所具有的筋膜外鞘，加之膀胱、生殖器官、直腸靜脈叢彼此相通，故易使盆腔淤血、血流緩慢［3］。剖宮產(chǎn)術(shù)常致靜脈壁損傷。這些因素使剖宮產(chǎn)術(shù)后合并下肢深靜脈急性血栓典型病例:

圖1 股總股淺股深靜脈急性血栓

圖2 腘靜脈血流充盈缺損

圖3 股總靜脈血流信號中斷

形成發(fā)生率大大增加。下肢深靜脈急性血栓經(jīng)積極及時的溶栓、抗凝治療，療效顯著，一般1～3個月內(nèi)即可獲得再通，因此對剖宮產(chǎn)術(shù)后合并下肢深靜脈急性血栓的早期診斷極其重要。超聲檢查具備了無創(chuàng)、安全、快速、無禁忌證的特點，對血栓的部位、范圍、管腔阻塞情況能做出較早的診斷，在保證病患生命健康安全方面有重要的意義。

［1］楊淑賢，方海燕，艾詠梅等.多種超聲技術(shù)診斷下肢深靜脈血栓34例分析［J］.中國誤診學(xué)雜志，2012，12(8):1930.

［2］李錦華.50例剖宮產(chǎn)術(shù)后下肢深靜脈血栓形成分析.中外醫(yī)療雜志［J］.2012，04(a):56.

［3］曹玉民，李建霞，宋國華.婦產(chǎn)科手術(shù)后并發(fā)下肢深靜脈血栓形成20例分析.齊魯醫(yī)學(xué)雜志 ［J］.2003年 12月第 18卷第 4期 2003，18(4):437.