孫彥玲，李小林，王心捷

(唐山市豐潤(rùn)區(qū)第二人民醫(yī)院，河北唐山064000)

慢性腎臟病(CKD)患者(包括透析前和已經(jīng)透析)免疫功能受損，對(duì)感染抵抗力下降，容易受到各種感染的威脅。血液透析患者因?yàn)榻佑|血液制品、共用透析機(jī)等原因，更易受到HBV等血源性感染。

透析前預(yù)防接種被認(rèn)為是預(yù)防感染最有效的免疫保護(hù)方法，美國(guó)免疫接種顧問(wèn)委員會(huì)(ACPI)最新版“2009年美國(guó)成人免疫接種推薦”中乙肝疫苗是強(qiáng)烈推薦使用的。然而在透析患者中存在接種疫苗后血清轉(zhuǎn)化率低、抗體峰值濃度低、抗體濃度下降速度快及維持時(shí)間短等問(wèn)題。我們觀察到血液透析患者乙肝疫苗初免成功1 a后保持有效抗體滴度者僅占30.8%［1］，而健康人群接種乙肝疫苗后有抗體應(yīng)答者的保護(hù)效果一般至少可持續(xù)12 a［2］。目前對(duì)于乙肝疫苗免疫成功后維持其抗體有效滴度持久性方法的研究鮮有報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院血液透析中心2008年3月～2011年1月前規(guī)律血液透析患者，化驗(yàn)乙肝五項(xiàng)均陰性者予以注射重組型乙肝疫苗(購(gòu)于華北制藥集團(tuán)，10 μg/0.5 mL/支)20 μg/次，實(shí)行與健康成人相同的0、1、6方案，對(duì)免疫成功后乙肝表面抗體［(HBsAb)＞10 IU/L］患者進(jìn)行定期加強(qiáng)免疫。入選患者共54例，其病因分布為原發(fā)性腎小球疾病35例(64.8%)、繼發(fā)性腎小球疾病15例(27.8%)、其他(如腎小管間質(zhì)性疾病)4例(7.4%)，其中男25例、女29例，年齡23～79歲。

1.2 免疫方法 將上述患者隨機(jī)分為3組，每組18例，分別予以每3個(gè)月(第1組)、6個(gè)月(第2組)、12個(gè)月(第3組)重組乙型肝炎疫苗加強(qiáng)免疫，劑量為20 μg/次，加強(qiáng)期限為12個(gè)月。觀察2 a內(nèi)各組患者抗體變化情況(每半年檢測(cè)1次)?？贵w檢測(cè)結(jié)果根據(jù)HBsAb水平分為3種:①HBsAb≥100 mIU/mL為完全應(yīng)答;②HBsAb 10～100 mIU/ mL為中度應(yīng)答;③HBsAb＜10 mIU/mL為無(wú)應(yīng)答。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

患者均完成加強(qiáng)疫苗注射，疫苗耐受性良好，患者加強(qiáng)接種后均未出現(xiàn)不良反應(yīng)。HBsAb為完全應(yīng)答時(shí)HBsAb水平:6個(gè)月時(shí)第1組和第2、3組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)，12個(gè)月時(shí)第1組和第3組、第2組和第3組均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.01)，18個(gè)月時(shí)3組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，24個(gè)月時(shí)第1組和第3組、第2組和第3組均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05); HBsAb為中度應(yīng)答時(shí)HBsAb水平:各組間各時(shí)間點(diǎn)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。組內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)HBsAb水平第1組、第2組均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，第3組12、24個(gè)月時(shí)與6、18個(gè)月時(shí)HBsAb水平有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。說(shuō)明第1組、第2組在2 a內(nèi)抗體滴度一直保持在較高且相對(duì)穩(wěn)定的水平，而第3組在疫苗注射后1 a及加強(qiáng)注射后1 a抗體滴度下降明顯。

3 討論

維持性血液透析患者存在細(xì)胞及體液免疫功能受損、免疫細(xì)胞活性下降和補(bǔ)體活性缺陷等問(wèn)題［3］，使透析個(gè)體對(duì)HBV的易感性增加。所有乙肝病毒表面抗原陰性的血液透析患者均應(yīng)進(jìn)行乙型肝炎疫苗的預(yù)防性接種。透析患者與正常人接種乙肝疫苗后的反應(yīng)明顯不同。血液透析患者注射疫苗后獲得的免疫應(yīng)答其抗體滴度隨時(shí)間下降較明顯［4］。

目前國(guó)內(nèi)對(duì)長(zhǎng)期維持性血液透析患者接種乙肝疫苗尚無(wú)統(tǒng)一的注射劑量及次數(shù)標(biāo)準(zhǔn)。我中心予以3次20 μg重組乙型肝炎疫苗接種后，HBsAb陽(yáng)性率為75%［5］。但乙肝疫苗接種后抗-HBs效價(jià)隨時(shí)間而下降，其下降水平既不是簡(jiǎn)單的指數(shù)下降，也不是線(xiàn)性下降。初免后前兩年下降較快，以后緩慢。我科予以3組患者不同頻度定期加強(qiáng)免疫1 a，觀察2 a內(nèi)各組患者HBsAb變化情況，其結(jié)果是每3、6個(gè)月加強(qiáng)免疫1次的患者2 a內(nèi)其HBsAb水平相對(duì)較高且平穩(wěn)，每12個(gè)月加強(qiáng)免疫1次的患者12、24個(gè)月時(shí)HBsAb水平明顯降低。

美國(guó)CDC指南中建議血液透析患者應(yīng)每年進(jìn)行HBsAb檢測(cè)，根據(jù)結(jié)果確定是否需要加強(qiáng)量，如HBsAb＜10 mIU/mL則應(yīng)加大劑量。2008年歐洲最佳血液透析實(shí)踐指南則指出乙肝疫苗免疫成功后應(yīng)常規(guī)每6個(gè)月復(fù)查抗體水平，若抗體水平低于10 mIU/mL，應(yīng)強(qiáng)化疫苗接種1次。我科實(shí)際觀察每6個(gè)月復(fù)查抗體水平，根據(jù)情況進(jìn)行加強(qiáng)免疫。我們?cè)谂R床實(shí)踐中還觀察到，HBsAb＜10 mIU/mL時(shí)，加強(qiáng)免疫后即便抗體滴度達(dá)到保護(hù)性濃度，但1 a后HBsAb下降比率依然很高，建議抗體滴度下降后即進(jìn)行加強(qiáng)免疫，而不必等到完全消失，而加強(qiáng)免疫的疫苗劑量還有待臨床觀察。當(dāng)乙肝疫苗免疫成功后1 a內(nèi)建議無(wú)論抗體水平如何，均要每6個(gè)月加強(qiáng)免疫1次，以保證2 a內(nèi)抗體水平維持在相對(duì)穩(wěn)定和較高的水平。但我們的臨床觀察病例數(shù)較少，劑量單一，且觀察時(shí)間僅2 a，時(shí)間短，還需要大規(guī)模、長(zhǎng)時(shí)間、不同劑量的對(duì)比試驗(yàn)研究來(lái)指導(dǎo)加強(qiáng)免疫時(shí)間及劑量。

血液透析患者接種乙肝疫苗其免疫應(yīng)答率低于健康人群，乙肝疫苗接種后免疫記憶存在時(shí)間的數(shù)據(jù)還很有限。具有保護(hù)性抗體的免疫功能低下患者還沒(méi)有嚴(yán)重的HBV感染的報(bào)道。但有報(bào)道稱(chēng)，在對(duì)疫苗有反應(yīng)的血液透析患者中，HBsAb濃度不能維持在＞10 IU/L水平的患者，存在有臨床意義的HBV感染。故長(zhǎng)期維持性血液透析患者應(yīng)定期進(jìn)行HBsAb檢測(cè)，并根據(jù)情況進(jìn)行加強(qiáng)免疫，以保證透析安全，減少透析并發(fā)癥，提高透析患者的生存質(zhì)量。

［1］孫彥玲，王心捷，李小林.維持性血液透析患者乙肝疫苗免疫成功一年后抗體滴度的變化［J］.臨床內(nèi)科雜志，2012，29(5): 350-351.

［2］Ianetti AR.Mariano A，Romano L，et al.Long-term immunogenicity of hepatitis B vaccinnation and policy for booster:an Italian multicentre study［J］.Lancet，2005，366(9494):1379-1384.

［3］Pesanti EL.Immunologic defects and vaccination in patients with chronic renal failure［J］.Infect Dis Clin North Am，2001，15(3): 813-832.

［4］Fabrizi F，Andrulli S，Bacchini G，et al.Intradermal Versus intramuscular hepatitia B re-vaccination in non-responsive chronic dialysis patients:aprospective randomized study with cost-effestive Hess evaluation［J］.Nephrol Dial Tansplant，1997，12(6):1204-1211.

［5］孫彥玲，張麗.維持性血液透析患者重組型乙肝疫苗應(yīng)答率觀察［J］.臨床腎臟病雜志，2011，11(2):81-82.