文 力，王旭濤，周 浩，溫 偉，張新超

(衛(wèi)生部北京醫(yī)院，北京100730)

患者男，44歲，主因乏力、倦怠1 d，呼吸困難3 h就診。患者于來診前1 d晚餐飲自釀原漿白酒(90°)約200 mL后出現(xiàn)乏力、倦怠，熟睡一夜后有加重，于次日中午乘飛機(jī)來到北京。于來診前3 h無誘因出現(xiàn)呼吸困難，煩躁。無咳嗽、咳痰、咯血，無黑朦、暈厥，無心悸，無嘔吐、腹痛、腹瀉，無運動障礙與感覺異常。既往體健。飲酒20余年，約50°白酒500 g/d，4～5 d/周，無吸煙史。家族史無特殊。查體:T 36℃，P 120次/min，BP 175/113 mmHg，R 30次/min，神清，無定向力障礙，急性病容，表情痛苦，煩躁。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑4 mm，對光反射正常。全身皮膚潮紅，未見皮疹，四肢冰冷。頸無抵抗，頸靜脈無充盈。呼吸困難，無三凹征，雙肺呼吸音清，未及干濕羅音。心界不大，心率120次/min，律齊，心音正常，未及病理性雜音。腹平軟，無壓痛反跳痛，肝脾未捫及，腸鳴音正常。雙下肢無水腫。輔助檢查:血氣分析:(鼻導(dǎo)管吸氧，F(xiàn)iO239%)pH 7.08，pCO29 mmHg，pO2156 mmHg，BE— 26.3 mmol/L，HCO32.5 mmol/L，SO298.6%，AG 34 mmol/L，P(A-a)O247 mmHg;血常規(guī):Hb 19.7 g/L，WBC 13.18×109/L，PLT 154×109/L，NE 88.4%，HCT 60%;血生化:GLU 6.3 mmol/L，ALT 42 U/L，AST 24 U/L，CO23.9 mmol/L，CRE 94 μmol/L;TNI＜0.05 ng/mL;BNP＜5.0 pg/mL;D-Dimer 93 ng/ mL。尿常規(guī):GLU、LEU(—)，KET微量，pH 5.5，SG＞1.030，OB 1～2/HP;乳酸2.9 mmol/L(正常范圍0.6～2.2 mmol/L)。心電圖:竇性心動過速，HR 121次/min，未見明顯缺血表現(xiàn)。床旁腹部超聲:脂肪肝。胸片:心肺膈未見明顯異常。毒物測定，回報血中乙醇濃度為2 000 μg/mL，尿液中乙醇濃度為2 200 μg/mL，無甲醇。診斷考慮酒精中毒，高AG型代謝性酸中毒。明確診斷后予以5%碳酸氫鈉靜點糾酸及補(bǔ)液治療。入院第2天患者出現(xiàn)憋喘加重，查體肺部有濕羅音;胸片見雙側(cè)肺門增大，雙側(cè)肺水腫;血氣分析(儲氧面罩吸氧，F(xiàn)iO2100%)示pCO224 mmHg，pO271 mmHg，SO298.6%;復(fù)查BNP 48.9 pg/mL。無明顯體溫、血白細(xì)胞升高。予經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧、擴(kuò)血管、控制心率治療效果不佳，遂以無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸。繼續(xù)予利尿、糾酸等治療，以后病情逐漸緩解，復(fù)查血氣代謝性酸中毒明顯改善pH 7.37，pCO226 mmHg，pO293 mmHg，HCT 55%，Hb 16.3 g/L，HCO314.7 mmol/L，AG 22.4 mmol/L，P(A-a)O296 mmHg，BE— 8.5 mmol/L，SO297.2%。后患者病情逐漸平穩(wěn)，于1周后癥狀好轉(zhuǎn)，化驗正常出院。

討論:酗酒已是世界范圍內(nèi)越趨嚴(yán)重的公共衛(wèi)生難題，據(jù)報告，歐洲國家男性慢性酒精中毒的終生患病率為3%～5%，而美國慢性酒精中毒人群的終生患病率高達(dá)18%［1］。本文報告病例系酒精中毒導(dǎo)致嚴(yán)重代謝性酸中毒進(jìn)而引發(fā)急性肺水腫的少見情況，在此對其病理生理機(jī)制進(jìn)行分析。

該患者入院時血氣分析顯示嚴(yán)重陰離子間隙(AG)增高型代謝性酸中毒，AG=(Na++K+)—(Cl－+)，正常值為8～16 mmol/L，代表了細(xì)胞外液中未被測定的陰離子，主要包括白蛋白、無機(jī)酸和有機(jī)酸，臨床中常見原因為產(chǎn)酸過多(指有機(jī)酸)包括乳酸酸中毒、酮癥酸中毒、酒精中毒和藥物中毒;或排酸減少如尿毒癥。該例患者乳酸輕度增高，無微循環(huán)障礙、低氧血癥及肝功能損傷等表現(xiàn)，可以除外乳酸增多導(dǎo)致的代謝性酸中毒;患者血糖正常，尿酮體微量與糖尿病酮癥酸中毒表現(xiàn)不符;另外患者腎功能正常，也除外了排酸減少導(dǎo)致的代謝性酸中毒。所以患者高度懷疑為攝入酸性物質(zhì)過多導(dǎo)致的代謝性酸中毒，我們遂對其進(jìn)行了毒物測定，檢驗結(jié)果證明了我們的猜測，為重度酒精中毒。

正常情況下，空腹飲酒5 min后血中即有乙醇，60 min達(dá)吸收高峰，2.5 h全部吸收，吸收后的乙醇90%～98%在肝臟代謝，氧化成乙酸，最后分解成二氧化碳和水。乙醇中毒分為三期。興奮期:血乙醇濃度200～990 μg/mL;共濟(jì)失調(diào)期:血乙醇濃度1 000～2 999 μg/mL;昏睡期:大于3 000 μg/mL。乙醇致死濃度4 000～5 000 μg/mL，致死量約為純酒精250～500 mL。但嗜酒患者可以對乙醇耐受，致死量會偏大。該患者長期飲酒，應(yīng)該對乙醇有良好的耐受性。其飲酒當(dāng)晚雖然有乏力、嗜睡、精神差等乙醇中毒癥狀，但并未出現(xiàn)呼吸困難，而是在飲酒近20 h后才以明顯呼吸困難而就診，與一般酒精中毒的血中乙醇濃度高峰無平行時間關(guān)系。其原因可能為患者在已有乙醇中毒的基礎(chǔ)上仍乘坐飛機(jī)3～4 h，處于相對低壓低氧的環(huán)境中，而且濕度在10%左右，造成身體失水，影響胃排空和小腸推進(jìn)率，加重酸中毒，延緩酒精代謝。這就會導(dǎo)致醫(yī)生在接診第一時間產(chǎn)生臨床思維的偏差，忽視了乙醇中毒。而其初期呼吸困難原因是由于嚴(yán)重代謝性酸中毒刺激呼吸中樞，通過呼吸緩沖系統(tǒng)對酸中毒的代償反應(yīng)所致。

該患者為中年男性，既往無明確心肺慢性病史，入院時無明顯肺水腫，治療1 d后出現(xiàn)。來診時化驗提示血液濃縮存在，在治療過程中雖積極補(bǔ)液擴(kuò)容，但尿量也較多，液體出入量保持入略大于出的基本平衡，且反復(fù)查血BNP均正常。此時出現(xiàn)的肺水腫，是由于嚴(yán)重酸中毒導(dǎo)致肺毛細(xì)血管靜水壓升高和肺毛細(xì)血管通透性升高共同引起，臨床針對此因素治療后癥狀得以緩解支持該分析。其具體機(jī)制如下:酒精及酸中毒直接作用導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮、兒茶酚胺釋放，引起心率增快以及外周血管和肺微血管收縮，導(dǎo)致全身血壓升高和肺動脈壓升高等級聯(lián)反應(yīng)，即所謂“兒茶酚胺風(fēng)暴”［2］。另一方面，嚴(yán)重酸中毒時氫離子可以使動脈擴(kuò)張，使小靜脈持續(xù)收縮。此時對于體循環(huán)而言，靜脈回心血量增加，而血壓有降;對于肺循環(huán)而言，肺動脈擴(kuò)張，增加的右心血量順暢進(jìn)入肺循環(huán)。但由于肺靜脈相對收縮進(jìn)而使肺毛細(xì)血管靜水壓明顯升高，而肺循環(huán)基礎(chǔ)阻力低、血容量偏少，突然的壓力變化引起液體滲入間質(zhì)導(dǎo)致肺水腫?；颊哂虚L達(dá)20 a的長期大量飲酒史，慢性酗酒導(dǎo)致肺組織對損傷因素的敏感性增加，增加急性肺損傷的發(fā)生風(fēng)險，且輸液相關(guān)肺損傷(TRALI)發(fā)生概率明顯升高［3］?？赡軝C(jī)制有:慢性酗酒導(dǎo)致機(jī)體肺組織中IL-6、VEGF、LPS升高及Janus激酶/信號轉(zhuǎn)導(dǎo)子和轉(zhuǎn)錄激活因子 (JAK/STAT)通路活化異常，增加肺血管通透性;慢性酗酒造成Ⅱ型肺泡細(xì)胞內(nèi)抗毒素因子GSH不足，降低肺組織對有害因子的抵抗能力［4］，損傷肺泡上皮細(xì)胞膜防御功能;急性酒精中毒損傷循環(huán)中前炎癥因子的產(chǎn)生;慢性酗酒造成循環(huán)中TNF、IL-1及IL-6水平異常，降低肺部自身免疫功能［5］;增強(qiáng)肺組織內(nèi)血管緊張素Ⅱ受體活性，增加肺血管內(nèi)皮細(xì)胞活化，加重肺泡上皮損傷和血流動力學(xué)異常［6］。乙醇可以引起腎上腺髓質(zhì)兒茶酚胺釋放，可損傷血管壁，加之肺毛細(xì)血管壁薄，使之通透性增加，導(dǎo)致肺損傷，出現(xiàn)肺水腫。

雖然人體在酸中毒時可分泌心肌抑制因子(MDF)，抑制心肌收縮，但鑒于心室處于一個后負(fù)荷下不高的狀態(tài)，其收縮功能代償尚好，因而也就未出現(xiàn)急性功能障礙的問題，對此，可以從患者沒有明顯心臟擴(kuò)大、沒有第三心音奔馬律以及BNP正常等資料中得到佐證［7，8］。

有長期喝酒史的患者在臨床中并不少見，由于長期或短期的酒精影響，該類患者本身存在特殊的病理生理特點。該例患者初發(fā)的酸堿代謝失衡以及其后出現(xiàn)的肺水腫均與其酒精對機(jī)體的作用直接相關(guān)，明確該因素并針對性治療后取得了理想的效果。在此也提醒臨床醫(yī)生在遇到以呼吸困難為主訴的患者就診時，不要把診治思路單純局限于各類心肺疾病狀態(tài)本身，要綜合患者的各種信息，全面分析，把握病因及診治關(guān)鍵點。做到知其然，亦知其所以然。

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