龔?fù)疗?，姜淮蕪，李宗?/p>

(瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，四川瀘州646000)

腸粘連是腹腔、盆腔手術(shù)術(shù)后常見的并發(fā)癥，在各種腹腔手術(shù)的患者中，90%的患者會發(fā)生術(shù)后腸粘連，進(jìn)而導(dǎo)致腸梗阻的幾率高達(dá)60%～70%，除引起腸梗阻外，15%～40%的骨盆粘連會導(dǎo)致不孕癥，同時(shí)腸粘連還與慢性腹痛有關(guān)，而且腸粘連還增加了腹腔再次手術(shù)的難度［1］。因此術(shù)后腸粘連作為一種重要的術(shù)后并發(fā)癥，影響到人們的生活及健康。為預(yù)防術(shù)后腸粘連，國內(nèi)外做了大量的工作，傳統(tǒng)的預(yù)防措施包括:減少損傷、避免異物存留于體腔及改進(jìn)手術(shù)方式等。此外目前使用各種防粘材料預(yù)防腸粘連成為當(dāng)前研究的熱點(diǎn)。盡管各種預(yù)防措施的運(yùn)用，使術(shù)后腸粘連的發(fā)生率大大降低，但是這些方法也存在一些問題，現(xiàn)將目前國內(nèi)外預(yù)防腸粘連的現(xiàn)狀作一綜述。

1 腸粘連的發(fā)生機(jī)制

目前術(shù)后腸粘連的發(fā)生機(jī)理尚不完全清楚，粘連的過程涉及腹膜的損傷修復(fù)，炎癥細(xì)胞、炎癥因子的滲出，纖維蛋白生成及溶解失衡、膠原蛋白合成增加、各種細(xì)胞的遷移和增生等多種因素。有學(xué)者證實(shí)神經(jīng)系統(tǒng)在腸粘連的形成過程中也起著重要的作用［2］。目前，大多學(xué)者公認(rèn)的是損傷、炎癥學(xué)說。任何原因引起的腹膜損傷，均可以導(dǎo)致炎癥介質(zhì)的滲出，而滲出液中纖維蛋白原及纖維蛋白的析出，成為形成術(shù)后腸粘連的基礎(chǔ)。當(dāng)纖維蛋白生成的速度大于纖維蛋白的溶解作用時(shí)，腸粘連就發(fā)生了［3，4］。通常來說，在早期5 d內(nèi)，纖維蛋白的溶解作用，可以防止腸粘連的發(fā)生，這段期間內(nèi)，一般不會發(fā)生腸粘連。但是5～7 d后，如果纖維蛋白不能溶解，那么臨時(shí)的纖維蛋白基質(zhì)就會逐漸變成永久性的組織，腸粘連便不可避免。在纖維溶解系統(tǒng)中，有兩個(gè)關(guān)鍵的細(xì)胞活性因子:纖溶酶原活化因子和尿激酶樣纖維蛋白溶酶原激活劑，它們主要的作用是激活纖溶酶，而纖溶酶具有強(qiáng)大的溶解纖維蛋白的作用。與此同時(shí)，凝血系統(tǒng)的激活可以導(dǎo)致凝血酶的激活，而凝血酶的激活則可以促進(jìn)纖維蛋白酶原向纖維蛋白轉(zhuǎn)換，這些細(xì)胞活性物質(zhì)在腸粘連的形成過程中起著重要的作用。

2 腸粘連的預(yù)防

腸粘連的預(yù)防主要是針對腸粘連發(fā)生的不同環(huán)節(jié)及機(jī)理，采取各種措施，以達(dá)到防止術(shù)后腸粘連的目的。

2.1 一般原則 臨床上造成腸粘連主要原因是手術(shù)的創(chuàng)傷、局部組織缺血，術(shù)后的腹腔感染、腹腔異物的殘留，因此術(shù)中我們必須遵循以下原則以達(dá)到防止腸粘連的目的:①盡可能的減少術(shù)中的損傷，避免過多的不必要的損傷;②嚴(yán)格無菌操作，同時(shí)避免腸腔內(nèi)容物及膽汁等流入腹腔;③避免腹腔內(nèi)異物的殘留，應(yīng)盡量使用無淀粉粒的手套，或進(jìn)入腹腔前，用生理鹽水沖洗手套;④避免使腹膜干燥及用過熱的灌洗液、過度電灼;⑤減少缺血的組織，不做大塊縫扎，疑有缺血的部分應(yīng)用大網(wǎng)膜覆蓋。以上原則是外科手術(shù)所必須遵循的原則，也是預(yù)防術(shù)后腸粘連的重要方法。但以上方式并不能完全防止腸粘連的發(fā)生，因?yàn)槿魏问中g(shù)都會有創(chuàng)傷，有創(chuàng)傷就有發(fā)生腸粘連的可能。

2.2 改變手術(shù)方式 ①微創(chuàng)手術(shù):自從1987年世界上第一例腹腔鏡膽囊切除術(shù)開展以后，外科手術(shù)的方式發(fā)生革命性的轉(zhuǎn)變，目前腹腔鏡幾乎已能開展腹部外科中所有的手術(shù)。腹腔鏡技術(shù)在腹部外科手術(shù)中的應(yīng)用日益普及，使術(shù)后腸粘連發(fā)生率大幅下降。盡管各種腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)的術(shù)后腸粘連發(fā)生率有所不同，但是總的來說，腹腔鏡術(shù)后腸粘連的發(fā)生率遠(yuǎn)低于傳統(tǒng)開腹手術(shù)。腹腔鏡手術(shù)一方面減少手術(shù)的創(chuàng)傷。另一方面腹腔鏡手術(shù)建立的氣腹減少了腹膜與腹腔組織接觸的機(jī)會，從而防止了腸粘連的發(fā)生;②腸管排列法:通過對腸管的排列，可以有效地防止腸粘連后形成腸梗阻，故應(yīng)用于臨床。然而這種方法有時(shí)會導(dǎo)致腸瘺及腹腔膿腫的形成，而且增加了手術(shù)的難度，故其推廣應(yīng)用受到一定限制;③術(shù)后腹膜的處理方式:手術(shù)后如何讓處理腹膜也可影響腸粘連的發(fā)生。Whitfield等［5］應(yīng)用新西蘭大白鼠制造的動物模型，發(fā)現(xiàn)關(guān)腹膜的實(shí)驗(yàn)組較不關(guān)腹膜的對照組，腸粘連的發(fā)生率明顯降低。但是近年來有報(bào)道顯示，不關(guān)腹膜并不能降低腸粘連的發(fā)生率，同時(shí)還增加傷口裂開的可能，故這種方法的應(yīng)用尚值得商榷。

2.3 藥物預(yù)防 根據(jù)腸粘連發(fā)生機(jī)理，預(yù)防腸粘連的藥物主要包括:抗炎藥物、抗生素、抗凝血藥、纖維蛋白溶解藥等，雖然目前用于預(yù)防腸粘連的藥物雖然很多，但是運(yùn)用藥物預(yù)防腸粘連尚存在很多的問題:一方面各種藥物預(yù)防腸粘連的效果尚不能肯定，另一方面這些藥物增加術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生，比如創(chuàng)面的滲血，傷口的愈合延遲等，因此藥物預(yù)防腸粘連在臨床上尚未得到推廣。

2.4 防粘材料的應(yīng)用 藥物預(yù)防腸粘連存在的問題，使人們迫切的希望開發(fā)出另一類確實(shí)有效，且沒有毒副作用的產(chǎn)品來預(yù)防腸粘連，目前使用腹腔內(nèi)防粘材料預(yù)防腸粘連成為當(dāng)前研究的熱點(diǎn)，對此國內(nèi)外進(jìn)行了大量研究。腹部手術(shù)關(guān)腹之前，在手術(shù)創(chuàng)面上覆蓋各種屏障隔離物，可以使創(chuàng)面各自愈合，防止在纖維蛋白形成的時(shí)期創(chuàng)面與周圍組織粘連在一起［6］，是各種生物防粘膜預(yù)防術(shù)后腸粘連的基本原理。目前用于預(yù)防腸粘連的生物膜有以下幾種:①透明質(zhì)酸納:目前研究最多并為廣為應(yīng)用的是可吸收防粘膜是透明質(zhì)酸納。術(shù)后在手術(shù)區(qū)域涂上透明質(zhì)酸鈉或滴注0.5%透明質(zhì)酸鈉凝膠，可在腹膜修復(fù)期形成一種暫時(shí)性屏障，對防止術(shù)后纖維粘連的形成效果顯著;一般來說它可以在7 d內(nèi)在人體內(nèi)吸收，28 d內(nèi)可以排除體外，因此透明質(zhì)酸納作為一種安全有效方法而被廣為應(yīng)用。此外透明質(zhì)酸鈉還可以抑制術(shù)后出血和滲出、減少纖維蛋白沉著、抑制炎癥細(xì)胞遷移和吞噬作用，促進(jìn)間皮細(xì)胞層的生長，達(dá)到生理性修復(fù)目的。對此國內(nèi)外已有大量的研究，范顯文等［7］通過對60例腹部手術(shù)患者進(jìn)行臨床治療和觀察，均隨訪12個(gè)月。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，60例使用透明質(zhì)酸鈉的患者，均未發(fā)生腸粘連以及與應(yīng)用醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉有關(guān)的腹腔感染和藥敏反應(yīng)。因此，應(yīng)用醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉預(yù)防腹部手術(shù)后腸粘連具有顯著的效果，同時(shí)也是安全有效的。Kumar等［8］通過對6個(gè)實(shí)驗(yàn)的系統(tǒng)回顧證實(shí)，透明質(zhì)酸鈉不但可以降低術(shù)后腸粘連的發(fā)生率還可降低術(shù)后腸粘連的發(fā)生范圍。②氧化再生纖維:氧化再生纖維素是最先被應(yīng)用于臨床的可降解膜，在很長一段時(shí)間內(nèi)被作為一種止血藥而應(yīng)用，這種材料可以在2周內(nèi)自己降解，并被吸收，它在很多的開腹及腹腔鏡隨機(jī)對照試驗(yàn)中被證明是有效及安全的。為了評估氧化再生纖維的有效性，Ahmad等［9］對11個(gè)相關(guān)的隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)行了meta分析證實(shí)氧化再生纖維在開腹及腹腔鏡手術(shù)中預(yù)防腸粘連都是安全有效的。③幾丁糖:幾丁糖廣泛存在于甲殼類動物的外骨骼及真菌細(xì)胞壁中。其預(yù)防術(shù)后組織粘連的主要機(jī)制是其生物屏障作用及潤滑作用，同時(shí)它還可以選擇性促進(jìn)上皮細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞生長而抑制成纖維細(xì)胞生長的生物學(xué)特性，從而促進(jìn)組織生理性修復(fù)，抑制疤痕形成，減少組織粘連。另外，幾丁糖還具有局部止血作用及抑制血纖維蛋白束形成，從而減少了因血腫機(jī)化而造成的組織粘連。而且可促使腸管水腫迅速緩解，利于術(shù)后胃腸功能及早恢復(fù)。陳燕等［10］通過對15個(gè)RCT進(jìn)行薈萃分析發(fā)現(xiàn)應(yīng)用幾丁糖的患者腸管通氣時(shí)間和術(shù)后腸粘連的發(fā)生率低于常規(guī)治療組。同時(shí)幾丁糖也可與其他防粘材料結(jié)合預(yù)防腸粘連，Lauder等［11］應(yīng)用改良的幾丁糖—右旋糖酐防粘膜，進(jìn)行動物實(shí)驗(yàn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)這種生物膜預(yù)防腸粘連療效顯著。④聚乙二醇:抑制腹膜炎癥反應(yīng)及纖維蛋白的合成以減少粘連。當(dāng)含有聚乙二醇的液體樣凝膠涂抹在創(chuàng)面上時(shí)，可以在創(chuàng)面上形成一種水凝膠膜，這種膜會在體內(nèi)存在5～7 d后慢慢被吸收，最后從腎臟排出。Altinli等［12］通過隨機(jī)大白鼠的隨機(jī)對照試驗(yàn)比較透明質(zhì)酸、氧化再生纖維3種材料的預(yù)防腸粘連的效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)聚乙二醇在預(yù)防腸粘連過程中具有明顯的優(yōu)勢及效果。然而這類防粘產(chǎn)品的缺點(diǎn)是凝膠的制作過程復(fù)雜，而且必須完全覆蓋受創(chuàng)組織，同時(shí)這種產(chǎn)品的價(jià)格昂貴限制了其臨床應(yīng)用。⑤羧甲基纖維素(鈉):羧甲基纖維素是一種高分子糖類，纖維素的衍生物，其可吸收性的機(jī)理尚不明確，常常被用來與幾丁糖、透明質(zhì)酸與聚乙二醇等結(jié)合來制作防粘膜。它和聚二乙醇結(jié)合形成的材料，可以抑制創(chuàng)面處纖維蛋白和血栓的形成。此外，Lopes等［13］把幾丁糖和羧甲基纖維素結(jié)合在一起制成防粘膜預(yù)防腸粘連。Lalountas等［14］將阿伐他汀及羧甲基纖維素結(jié)合在一起制成防粘材料，在大鼠實(shí)驗(yàn)中這種材料具有明顯的防粘作用，有很好的臨床應(yīng)用前景。⑥聚乳酸:聚乳酸在遇到水時(shí)可以迅速形成膜，可以貼附在組織創(chuàng)面，達(dá)到防止組織粘連的目的［15］。這種材料在體內(nèi)吸收較緩慢，有時(shí)需6個(gè)月才能從體內(nèi)完全排除。它的最終代謝產(chǎn)物是CO2，最終從呼吸系統(tǒng)排除體外。⑦膨化聚四氟乙烯:已用于血管移植數(shù)年，因其非血栓源性及非免疫源性，近年用于預(yù)防粘連，膨體聚四氟乙烯是一種不可吸收的薄膜，在一些臨床研究中，這種薄膜被證實(shí)防止腸粘連是有效的，但是由于其在一段時(shí)期后需要被移除，使它的應(yīng)用在一定范圍內(nèi)被限制。⑧纖維蛋白膠:纖維蛋白膠是一種生物材料，它由人纖維蛋白原及牛凝血酶、鈣離子、凝血因子XⅢ組成，雖然這種材料可以在一定程度上預(yù)防腸粘連，但是因?yàn)檫@種生物類制品會增加感染其他疾病的幾率，使人們逐漸放棄了這種材料的使用。目前防粘材料的研究是當(dāng)前預(yù)防腸粘連研究的熱點(diǎn)，也取得不少成果，但是目前很多的研究還處在動物實(shí)驗(yàn)階段，國內(nèi)外被批準(zhǔn)可以用于臨床的防粘材料并不多。同時(shí)這類產(chǎn)品大多價(jià)格昂貴，如何開發(fā)出一種安全有效、經(jīng)濟(jì)實(shí)用的產(chǎn)品是這類研究目前所需要面臨的問題。

2.5 腹腔灌洗液預(yù)防腸粘連 ①晶體溶液:晶體液灌入腹腔，通常被用來防止腸粘連，最常用的是生理鹽水。晶體溶液可以迅速被腹膜腔吸收，30～50 mL/h。因此，術(shù)后24 h?？梢员煌耆?，腹腔鏡手術(shù)中晶體可以減少CO2引起的腸粘連［4］。Binda等［16］發(fā)現(xiàn)，冰鹽水灌洗腹腔可以一定程度上減少術(shù)后腸粘連。但是也有研究表明晶體溶液并不能降低腸粘連［17］。②右旋糖酐:右旋糖酐是一種高分子聚合物，是由不同數(shù)目的葡萄糖分子聯(lián)合而成的混合物，腹腔術(shù)后腹腔內(nèi)灌注右旋糖酐(7%～10%，100～200 mL)，覆蓋漿膜受損腸管表面，可以稀釋、減少局部纖維蛋白濃度，保護(hù)局部纖維蛋白溶解酶原激活物，干擾多形核白細(xì)胞表達(dá)粘連分子，故有明顯的預(yù)防作用。③甘油:一種黏稠的可吸收生物液體，腹腔給藥后，可通過阻止纖溶酶原激活劑由創(chuàng)面移走而防止粘連形成;目前動物實(shí)驗(yàn)已證實(shí)這種液體可以預(yù)防腸粘連，但是尚無臨床研究的報(bào)道。④4%艾考糊精:艾考糊精是一類葡萄糖分子的聚合物，在手術(shù)結(jié)束時(shí)，以1 000 mL 4%的艾考糊精沖洗腹腔，并讓之在腹腔停留幾天，可以起到明顯的預(yù)防腸粘連的作用，在歐洲艾考糊精已被批準(zhǔn)用于開腹及腹腔鏡手術(shù)中以預(yù)防腸粘連。同時(shí)這種產(chǎn)品價(jià)格便宜，值得臨床推廣應(yīng)用。此外近年國外尚有研究蜂蜜、牛的羊水預(yù)防術(shù)后腸粘連的報(bào)道［18，19］。術(shù)后應(yīng)用各種液體沖洗腹腔，不僅可以帶走術(shù)中創(chuàng)傷產(chǎn)生的炎性介質(zhì)，也可以起到一定的屏障隔離作用，作為隔離屏障，液體更可以不受手術(shù)部位的限制，而更好覆蓋在創(chuàng)面上。然而因?yàn)楦骨粡?qiáng)大的吸收功能，沖洗液體很快被吸收，因此其防止術(shù)后腸粘連作用非常有限。

2.6 術(shù)后護(hù)理措施 術(shù)后的護(hù)理對防止腸粘連有著重要的作用。通過術(shù)后對患者活動、飲食等進(jìn)行科學(xué)的護(hù)理指導(dǎo)，可以在很大程度上促進(jìn)術(shù)后患者胃腸功能的恢復(fù)，從而達(dá)到預(yù)防術(shù)后腸粘連的目的。

綜上所述，盡管目前針對術(shù)后腸粘連的預(yù)防方法很多，但尚沒有一種確實(shí)有效的方法可以達(dá)到完全防止腸粘連的發(fā)生。因此我們認(rèn)為綜合治療應(yīng)當(dāng)成為目前的預(yù)防腸粘連的主要策略，即在遵守一般原則的基礎(chǔ)上，應(yīng)用確實(shí)有效的防粘材料，同時(shí)術(shù)后加強(qiáng)預(yù)防腸粘連的護(hù)理措施，從而達(dá)到有效預(yù)防腸粘連的目的。盡管這些方法可能尚不足以完全防止腸粘連的目的，但是綜合運(yùn)用以上方法必定能減少腸粘連的發(fā)生率。

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