孫春亮，朱延朋，魏 亮

筆者所在醫(yī)院2004-07～2006-03應(yīng)用腔內(nèi)激光治療大隱靜脈曲張的基礎(chǔ)上[1]，于2006-04至今開展了混合型微創(chuàng)手術(shù)（點狀抽剝+腔內(nèi)激光），共治療下肢淺靜脈曲張410例，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組410例。男278例，女132例；年齡15～86歲，平均41.02歲。病程1個月至50年，平均10.1年。單側(cè)下肢病變341例，雙下肢病變69例，共479條肢體。其中22例27條肢體曾有1～2次硬化劑注射史。按國際靜脈聯(lián)盟分類[4]，C2（下肢淺靜脈曲張）479 條肢體；C3（伴肢體腫脹）143 條肢體；C4（色素沉著）96 條肢體；C5（已愈合的潰瘍）18條肢體；C6（潰瘍）22條肢體。另有5例患者伴有大隱靜脈主干全程血栓栓塞。410例經(jīng)多普勒彩超檢查明確診斷。所有患者均臨床診斷為下肢淺靜脈曲張，伴有或不伴有小腿皮膚色素沉著、皮膚潰瘍。

1.2 手術(shù)方法 本組所有患者均選擇連續(xù)硬脊膜外腔麻醉。于腹股溝做一長約2 cm斜切口，找到大隱靜脈主干根部并切斷，近端雙重結(jié)扎，向遠(yuǎn)端插入一次性靜脈抽剝器（日本產(chǎn)品）至內(nèi)踝附近。于內(nèi)踝處另做一0.5～1.0 cm長切口使靜脈抽剝器經(jīng)此切口穿出，將大隱靜脈主干撥除。于高度迂曲成團(tuán)的曲張靜脈表面用尖刀做0.5～1.0 cm的長切口，用特制的靜脈鉤將曲張靜脈經(jīng)切口拉出，做點狀抽剝，切口不需要縫合或縫合1針即可。然后用18 G套管針分別穿刺剩余的散在曲張靜脈，拔除針芯，經(jīng)套管置入光纖——燒灼曲張的靜脈[DIOMED-Ⅱ型激光治療儀（英國）；激光波長810 nm；發(fā)射功率12 W；激光脈沖時間1 s，間隔時間0.3 s]。22例伴有潰瘍的患者中，21例分別在潰瘍周圍多處穿刺，用激光燒灼潰瘍周圍及基底部的異常靜脈支。另有1例于潰瘍周圍做切口切除高于曲張的靜脈。所有嚴(yán)重色素沉著患者，色素沉著區(qū)域的曲張靜脈均使用激光處理。術(shù)畢彈力繃帶均勻加壓包扎患肢。

1.3 術(shù)后處理 患者術(shù)后第1天開始下床做輕微活動。術(shù)后應(yīng)用抗生素3 d預(yù)防切口感染。低分子肝素5000 U，皮下注射，1次/d，連用 3～5 d，口服腸溶阿司匹林 50 mg，2 次/d，連用2～3周，預(yù)防深靜脈血栓形成。地奧司明片0.9 g，口服，2次/d，減輕組織水腫。彈力繃帶包扎10～12 d后，改穿循序減壓彈力襪2～3個月。有縫線的切口于術(shù)后10～12 d拆除切口縫線。

2 結(jié)果

所有患者均一次治愈，曲張靜脈消失。11例患者在激光治療部位出現(xiàn)輕度皮膚灼傷，表現(xiàn)為皮膚紅腫、小水泡。5例潰瘍經(jīng)激光治療后，潰瘍面積擴(kuò)大，深度增加。所有潰瘍患者術(shù)后經(jīng)使用紫歸長皮膏換藥治療，平均2～3周潰瘍愈合。僅2例接受激光治療的患者術(shù)后出現(xiàn)局部硬結(jié)、較明顯的疼痛，術(shù)后1周左右疼痛緩解?；颊邌沃中g(shù)切口數(shù)量3～12個，平均5個。綜合單肢手術(shù)切口總長度平均約4.5 cm，綜合單肢單個手術(shù)切口平均長度約0.9 cm。所有患者手術(shù)切口均一期愈合。3例患者術(shù)后2周左右合并手術(shù)側(cè)肢體皮膚丹毒，經(jīng)抗生素治愈。3例患者術(shù)后10 d左右出現(xiàn)急性肺動脈栓塞癥狀，表現(xiàn)為發(fā)熱、胸悶、氣短、咳嗽、痰中帶血等，均經(jīng)肺部CT檢查明確診斷，經(jīng)抗凝治療痊愈。3例股部切口下血腫，其中1例拆除縫線后發(fā)現(xiàn)活動性出血，給予縫扎止血；另外2例為切口滲血，給予填塞凡士林油紗換藥愈合。

3 討論

自1998年Carlos等首次報道腔內(nèi)激光治療大隱靜脈曲張取得成功后，國內(nèi)外已報道大量成功的病例[1-3]。筆者所在醫(yī)院2004-07～2006-03也開展了腔內(nèi)激光治療大隱靜脈曲張，取得較好治療效果[1]。但在實踐中也發(fā)現(xiàn)，在應(yīng)用激光治療下肢淺靜脈曲張時存在許多問題，例如對于高度迂曲成團(tuán)的曲張靜脈，單純的激光治療效果較差，常需要在局部做反復(fù)穿刺、燒灼，而導(dǎo)致靜脈壁破裂、皮下出血、局部血腫形成，常常引起局部皮膚灼傷、紅腫、硬結(jié)、劇烈疼痛等。在應(yīng)用激光燒灼閉合大隱靜脈主干時，常因靜脈管腔較粗、管壁較厚等，而導(dǎo)致閉合不全或在較短時間主干再通等。部分患者在大隱靜脈主干走行部位形成較明顯的條索狀硬結(jié)，且有時發(fā)生硬結(jié)攣縮，導(dǎo)致局部疼痛、步行困難等[4]。因此，筆者認(rèn)為單純的激光治療主要適合于曲張程度較輕、管腔較細(xì)、分布范圍較大的輕型淺靜脈曲張患者。

點狀抽剝治療下肢淺靜脈曲張是一種效果確切的手術(shù)方法，具有切口小、瘢痕不明顯、美觀等優(yōu)點[5]。但對于散在的曲張或擴(kuò)張靜脈、口徑較細(xì)的曲張靜脈以及靜脈壁較薄弱、彈性較差的曲張靜脈，若應(yīng)用點狀抽剝治療，不僅增加了手術(shù)切口，而且手術(shù)操作也較困難，常常因曲張靜脈過細(xì)，而無法在較小切口內(nèi)找到曲張靜脈，或在抽剝過程中曲張靜脈過早斷裂，無法將其徹底剝除。因此，點狀抽剝主要適合治療高度迂曲、擴(kuò)張的靜脈團(tuán)以及口徑較粗、管壁較厚的曲張靜脈。筆者在實際工作中，將腔內(nèi)激光治療和點狀抽剝法結(jié)合起來，克服了兩種治療方法各自的缺點，取得了理想的治療效果。筆者首先在腹股溝區(qū)做一大小約2 cm左右的小切口，膝關(guān)節(jié)附近及內(nèi)踝各做一長約0.5～1.0 cm小切口，即可將大隱靜脈主干完整剝除。對于高度迂曲、擴(kuò)張成團(tuán)的曲張靜脈，一般2～3個長約0.5～1.0 cm的小切口即可將其完整剝除。然后應(yīng)用腔內(nèi)激光燒灼散的在或走行較直的曲張靜脈。既可避免單純使用點狀抽剝造成手術(shù)切口過多的缺點，又可避免單純使用激光燒灼而引起的閉合不全、局部硬結(jié)、疼痛、皮膚灼傷等缺點。最大程度地發(fā)揮了上述兩種手術(shù)的優(yōu)勢，具有治療效果確切、復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥發(fā)生率低、創(chuàng)傷小、手術(shù)切口及瘢痕少、住院時間短等優(yōu)點。另外，在處理嚴(yán)重的皮膚色素沉著及潰瘍時，激光燒灼具有其獨特的優(yōu)勢。一般來說在色素沉著區(qū)域、潰瘍周圍及潰瘍基底部，常存在異常的交通靜脈或曲張靜脈。若應(yīng)用手術(shù)切除或結(jié)扎，常導(dǎo)致切口延遲愈合、不愈合，潰瘍范圍增大或潰瘍加深等，有時甚至?xí)疳t(yī)療糾紛。于色素沉著區(qū)域及潰瘍邊緣部位按照一定順序穿刺、燒灼曲張靜脈及異常交通靜脈支，大部分潰瘍在術(shù)后2～3周愈合，僅個別潰瘍范圍較前有所擴(kuò)大，經(jīng)過換藥處理后愈合。曾有1例病史長達(dá)30余年的男性患者，小腿大片色素沉著區(qū)域內(nèi)分布三處大小不等的潰瘍，在色素沉著區(qū)域、潰瘍周圍及其基底部分布著粗大的曲張靜脈，無法采用激光閉合治療。被迫在色素沉著區(qū)及潰瘍邊緣做切口切除粗大的靜脈支。術(shù)后合并切口裂開、潰瘍范圍擴(kuò)大、潰瘍加深。應(yīng)用中藥紫歸長皮膏換藥6周方愈合。另外，少數(shù)曲張靜脈內(nèi)合并血栓形成的患者，常在血管周圍形成較嚴(yán)重的炎性粘連，點狀抽剝常常難以將病變血管徹底切除，而且也不適合使用激光治療，多需要做較大切口將病變血管徹底切除。

本組并發(fā)癥發(fā)生率較低，其中急性肺動脈栓塞是一種較嚴(yán)重的并發(fā)癥，可能與術(shù)后長時間使用彈力繃帶加壓包扎、術(shù)后臥床，使下肢靜脈回流不暢，導(dǎo)致患肢殘留病變靜脈內(nèi)血栓形成，血栓脫落后可通過交通靜脈支進(jìn)入深靜脈，引起肺動脈栓塞。因此術(shù)后抗凝治療、盡早下床活動等顯得尤為重要。但過度抗凝治療有時可導(dǎo)致切口滲血，本組3例股部切口下血腫可能與術(shù)后抗凝，且該部位切口無法加壓包扎有關(guān)。

[1]孫春亮，李安富，徐憲輝，等.腔內(nèi)激光治療大隱靜脈曲張192例報告[J]. 中國微創(chuàng)外科雜志，2007，7（6）：619-620.

[2]Proebetle TM，Gul D，Kargl A，et al.Endovenous laser treatment of the lesser saphenous vein with a 940 nm diod laser:early results[J].Dermatol Surg，2003，29（3）：357-361.

[3]Chang CJ，Chua JJ.Endovenous laser photocoagulation（EVLP）for varicose veins[J].Lasers Surg Med，2002，31（3）：257-262.

[4]孫春亮，李安富，徐憲輝，等.腔內(nèi)激光治療大隱靜脈曲張并發(fā)癥的防治[J]. 中國普通外科雜志，2007,16（6）：598-599.

[5]孫春亮，徐憲輝，李安富.點狀抽剝法治療下肢靜脈曲張32例[J].實用醫(yī)藥雜志，2006,23（2）：167.