王太清，姜冠華

患者，女，3歲。發(fā)現(xiàn)心臟雜音3年。聽診于胸骨左緣第三、四肋間聞及3/Ⅵ級收縮期雜音，肺動脈瓣區(qū)第二心音增強，股動脈槍擊音等周圍血管征陰性，無杵狀指（趾）。超聲心動圖檢查提示室間隔膜部缺損12 mm，CDFI示左向右分流；根據(jù)三尖瓣反流壓差估測肺動脈壓力51 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。心電圖為竇性心律，右室高電壓，左室高電壓。X線檢查示雙肺紋理增多紊亂，心胸比約為0.6，肺動脈段隆突。入院后經(jīng)術(shù)前準備于2010-03-15在全麻體外循環(huán)下行室間隔膜部缺損修補術(shù)，手術(shù)順利，主動脈開放后自動復跳并恢復竇性心律，停機順利，停機后心率150次/min，血壓穩(wěn)定在110/60 mmHg左右。術(shù)畢并在關(guān)閉手術(shù)切口約3 min，突然出現(xiàn)血壓下降，收縮壓快速降至70 mmHg以下，隨即心率開始減慢，降至80次/min左右，為Ⅱ度Ⅱ型房室傳導阻滯（2∶1傳導），立即給予阿托品0.1 mg及加大多巴胺、多巴酚丁胺用量后，心率升為170次/min左右，恢復為竇性心律，血壓升至125/65 mmHg。15 min后，再次出現(xiàn)血壓下降，最低降至 60/35 mmHg，心率降至 75 次/min，為 2∶1 或 3∶1 房室傳導阻滯，偶有室性早搏。加大多巴胺、多巴酚丁胺用量并靜脈應(yīng)用阿托品、異丙腎上腺素、腎上腺素后，效果不佳，心律及血壓仍不穩(wěn)定。但當夾閉心包引流管后，心律隨即轉(zhuǎn)為竇性心律，心率170次/min，血壓升到115/55 mmHg。松開心包引流管后，再次出現(xiàn)血壓下降和傳導阻滯，多次嘗試均是如此。隨即將心包引流管撤出1.5 cm并適度旋轉(zhuǎn)方向，心律、心率和血壓均保持穩(wěn)定，未再出現(xiàn)上述情況。

心臟直視手術(shù)后引起血壓下降的常見原因有：①血容量不足；②心排出量不足；③術(shù)后心功能不全；④心內(nèi)殘余分流或畸形矯正不滿意；⑤缺氧、酸中毒；⑥心包填塞；⑦容量負荷過重；⑧β-受體阻滯劑、硝普鈉、鈣離子拮抗劑的不合理應(yīng)用等。引起房室傳導阻滯的主要原因為：①術(shù)中損傷傳導系統(tǒng)造成局部出血、水腫所致；②急性心肌梗死；③電解質(zhì)紊亂等。該患者于術(shù)畢并在關(guān)閉手術(shù)切口約3 min，首先出現(xiàn)血壓下降，繼而出現(xiàn)房室傳導阻滯。在針對上述常見原因進行處理后，血壓及心率仍無好轉(zhuǎn)。但當夾閉心包引流管后，血壓及心率立即好轉(zhuǎn)，經(jīng)反復多次嘗試后，才最終確定跟心包引流管位置不當有關(guān)。心包引流管位置不當導致血壓下降和傳導阻滯的情況非常罕見，考慮為心包引流管負壓吸引冠狀動脈后降支，使得心肌供血不足，影響心肌收縮、舒張功能，引起血壓下降、心率減慢，加上室缺補片牽拉引起傳導阻滯。因此，心臟直視手術(shù)后出現(xiàn)不明原因的血壓下降和心率改變，在排除常見原因后，還應(yīng)該考慮心包引流管刺激等罕見因素。