鄒建英

（浙江省嘉興市婦幼保健院，浙江 嘉興 314000）

一例糖尿病合并妊娠剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生低血糖昏迷的分析

鄒建英

（浙江省嘉興市婦幼保健院，浙江 嘉興 314000）

剖宮產(chǎn) 低血糖 昏迷 護(hù)理

糖尿病合并妊娠約占糖尿病孕婦的20%，妊娠期糖代謝的變化復(fù)雜，使原有糖尿病病情加重。應(yīng)用胰島素治療的孕婦，若未及時(shí)調(diào)整胰島素用量，部分患者可能會出現(xiàn)血糖過低或過高，嚴(yán)重者導(dǎo)致低血糖昏迷及酮癥酸中毒［1］。我院產(chǎn)科發(fā)生一例糖尿病合并妊娠剖宮產(chǎn)后低血糖昏迷，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例介紹

患者，女，25歲，因“G2P1，孕35周＋2d”，于2011年1月14日入院?；颊?009年有孕8個(gè)月死胎引產(chǎn)史（死因不詳），有甲亢史16年。孕期一直口服丙硫氧嘧啶，有糖尿病史2年。目前，用精蛋白生物合成人胰島素21U、20U早晚皮下注射。入院體檢體溫、脈搏、呼吸、血壓正常。血Hb 74g／L，雙眼突，甲狀腺無腫大，聽診心肺無特殊，空腹血糖5.1mmol／L，甲狀腺功能正常，宮高29cm，腹圍97cm，胎兒估計(jì)2 800g。入院后予吸氧、數(shù)胎動、S／D、NST監(jiān)測，特布他林口服、硫酸鎂靜滴，二次輸少漿血以糾正貧血，繼續(xù)丙硫氧嘧啶和胰島素治療（二藥均自備，胰島素自行注射）。1月24日16∶20于腰硬聯(lián)合麻醉下行剖宮產(chǎn)，分娩一男嬰，重3 050g。術(shù)后抗炎、止血、縮宮治療，中性胰島素6U加入5%葡萄糖500ml靜滴，術(shù)后8h糖尿病流質(zhì)。1月25日12∶20（術(shù)后20h），家屬訴產(chǎn)婦一直睡不醒，未進(jìn)中餐。即去床邊檢查：產(chǎn)婦全身冷汗，神志淡漠，呼之不應(yīng)，快速末梢血糖測定2.3mmol／L，報(bào)告醫(yī)生，試喂10%糖水困難，即開通靜脈，10%糖水快速靜滴，吸氧，心電監(jiān)護(hù)。10min后復(fù)測血糖5.2mmol／L，內(nèi)科會診后改5%糖水靜滴，每15～30min監(jiān)測血糖，16∶40血糖又降至3.6mmol／L，再次給予10%糖水靜脈維持，17∶40血糖升至13.6mmol／L，停補(bǔ)液，繼續(xù)每小時(shí)監(jiān)測血糖至正常后，改為每2h一次，至術(shù)后48h，測尿酮體陰性，改進(jìn)糖尿病半流質(zhì)，繼續(xù)口服丙硫氧嘧啶。1月27日因餐后血糖高，請內(nèi)科會診后繼續(xù)予胰島素8U、6U早晚皮下注射，監(jiān)測空腹、3餐后、2Am血糖。病情穩(wěn)定，于術(shù)后6d出院。

2 原因分析

事件發(fā)生后追查原因，該患者因下午剖宮產(chǎn)，中午未進(jìn)食，術(shù)后禁食8h后只進(jìn)少量流質(zhì)，攝入量明顯減少，而產(chǎn)婦仍自行按原劑量和方法皮下注射胰島素，我們也未給予每2～4h一次的血糖監(jiān)測.手術(shù)日停服抗甲狀腺藥，引起產(chǎn)婦能量消耗增加，二者相互作用，以致患者發(fā)生低血糖昏迷。

3 討論

3.1 胰島素治療是藥物控制糖尿病合并妊娠糖代謝紊亂的最佳選擇 胰島素的劑型和劑量應(yīng)個(gè)體化，并根據(jù)病情及孕期進(jìn)展而調(diào)整，隨著妊娠月份增加，體內(nèi)抗胰島素樣物質(zhì)增加，如胎盤生乳素、雌激素、孕酮、皮質(zhì)醇和胎盤胰島素酶等。這些激素都有抗胰島素的作用，目的是使母體對葡萄糖的利用量和消耗量降低，以滿足胎兒葡萄糖的需要和攝取。因此，妊娠期胰島素的需要量比非孕期增加50%～100%，甚至更高，用藥必須精確計(jì)算［2］。一般來說，糖尿病合并妊娠患者空腹血糖＞5.6mmol／L，餐后2h血糖＞6.9mmol／L，則需選擇胰島素治療。治療期間，血糖理想控制范圍空腹3.3～5.6mmol／L，餐后2h血糖控制在4.4～6.7mmol／L，胰島素治療力求模擬正常人生理狀態(tài)下基礎(chǔ)胰島素及三餐后胰島素的分泌，起始劑量可按0.1～1U／（kg·d）給予，體重應(yīng)以孕前體重計(jì)算，隨妊娠周數(shù)增加而逐漸增加［3］。選擇剖宮產(chǎn)或臨產(chǎn)后，應(yīng)停用所有皮下注射胰島素，每2h一次密切監(jiān)測血糖，維持產(chǎn)時(shí)血糖在6.67～10.0mmo／L，產(chǎn)后血糖在4.4～6.7mmol／L。孕前用胰島素者，產(chǎn)后用量應(yīng)減少1／2～1／3，并結(jié)合血糖水平調(diào)整胰島素用量，可按每3～4g葡萄糖加1U胰島素比例，并按每小時(shí)靜脈輸入2～3U胰島素速度持續(xù)靜脈滴注［4］，直至飲食恢復(fù)。

3.2 對于妊娠合并糖尿病孕產(chǎn)婦的護(hù)理，應(yīng)把健康教育放在重要地位，并密切關(guān)注患者的依從性。對于平時(shí)自行用藥的患者，入院后護(hù)士應(yīng)給予用藥方法、給藥途徑及給藥劑量、給藥時(shí)間等方面是否正確的評估和指導(dǎo)，并詳細(xì)講解用藥注意事項(xiàng)和可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及應(yīng)急處理，見到食物再用藥，用藥30min后進(jìn)食，平時(shí)備好糖果、餅干。最好將患者自備藥物收回由護(hù)士保管，出院時(shí)歸還，以保證醫(yī)囑的正確執(zhí)行。

3.3 住院期間應(yīng)密切監(jiān)測血糖變化，重視患者主訴。發(fā)現(xiàn)患者面色蒼白、出汗、心慌、顫抖、有饑餓感甚至昏迷等應(yīng)急反應(yīng)，測血糖、尿酮體，以確定有無酮癥酸中毒或低血糖。一旦出現(xiàn)低血糖，或飲糖水，或靜脈注射5%～10%葡萄糖。

［1］樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)［M］，第7版［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：150.

［2］楊廷凡.妊娠合并糖尿病的臨床分析及護(hù)理［J］.按摩與康復(fù)醫(yī)學(xué)，2011，5：177.

［3］高苒.妊娠合并糖尿病的臨床治療與分析［J］.醫(yī)學(xué)信息，2011，7：3238.

［4］趙偉，方雯.妊娠合并糖尿病65例分析［J］.中外醫(yī)療，2011，14：102.

Cesarean section Hypoglycemia Coma Nursing

R472.3，R719.8

B

1002－6975（2012）18－1726－02

鄒建英，（1967－），女，浙江，本科，副主任護(hù)師，從事臨床護(hù)理工作

2012－03－21）