陳旭霞 謝華 史婉芳 李繼春

（江蘇省金壇市人民醫(yī)院骨二科，江蘇 金壇213200）

封閉負(fù)壓吸引系統(tǒng)聯(lián)合應(yīng)用胰島素治療慢性潰瘍的護(hù)理

陳旭霞 謝華 史婉芳 李繼春

（江蘇省金壇市人民醫(yī)院骨二科，江蘇 金壇213200）

目的 觀察封閉式負(fù)壓引流技術(shù)（VSD）聯(lián)合應(yīng)用胰島素治療慢性潰瘍的護(hù)理。方法 采用封閉式負(fù)壓引流系統(tǒng)聯(lián)合應(yīng)用胰島素治療慢性潰瘍12例，觀察創(chuàng)面的護(hù)理情況。結(jié)果12例患者中，顯效10例，有效2例，經(jīng)手術(shù)后創(chuàng)面全部愈合。監(jiān)測(cè)八段血糖值無(wú)明顯變化，無(wú)一例低血糖反應(yīng)發(fā)生。手術(shù)前患者創(chuàng)面培養(yǎng)均無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)。結(jié)論VSD加注胰島素治療慢性潰瘍是一種可行的治療方法，其護(hù)理方便，療效顯著。

封閉式負(fù)壓引流 胰島素 潰瘍 護(hù)理

Closed suction drainage Insulin Ulcer Nurising

慢性潰瘍一直是臨床護(hù)理工作的難題，一般治療方法為換藥，創(chuàng)面濕敷胰島素、高糖等，可促進(jìn)傷口生長(zhǎng)，效果良好。但這些方法都有需頻繁換藥，創(chuàng)面生長(zhǎng)時(shí)間長(zhǎng)，護(hù)理工作繁重等缺點(diǎn)［1］。近年來(lái)，封閉式負(fù)壓引流技術(shù)（VSD）應(yīng)用于大面積創(chuàng)面的治療，其治療時(shí)間短，效果好，護(hù)理方便［2－3］。我科從2008年起應(yīng)用VSD聯(lián)合應(yīng)用胰島素治療慢性潰瘍患者，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組12例，男7例，女5例，年齡16～72歲，平均年齡43歲。潰瘍創(chuàng)面形成時(shí)間為5～52 d，平均28.5 d，潰瘍?nèi)睋p面積為3.0 cm×4.0 cm～15.0 cm×26.0 cm，平均 （9.0 cm×15.0）cm。根據(jù)國(guó)內(nèi)潰瘍分期，Ⅲ期4例，Ⅳ期8例。致病原因?yàn)閴毫π詽?例、糖尿病足3例、下肢靜脈性潰瘍2例、術(shù)后切口感染1例。入院后創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)均陽(yáng)性。排除惡性腫瘤、采用免疫抑制劑或長(zhǎng)期激素治療患者。

1.2 材料 （1）醫(yī)用泡沫（VSD材料－ 聚乙烯酒精水化海藻鹽泡沫敷料）：其密布直徑為0.1～1.0 cm的細(xì)小孔隙，可按創(chuàng)面大小和形狀進(jìn)行修剪。是一種無(wú)毒、吸水性和通透性好、質(zhì)地柔軟且抗張力強(qiáng)的白色海綿狀醫(yī)用材料；（2）引流管選用德國(guó)生產(chǎn)的多側(cè)孔硅膠管；（3）半透性分子閥生物透明薄膜；（4）負(fù)壓吸引裝置應(yīng)用床頭負(fù)壓吸引；（5）選用普通短效胰島素。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、血沉、生化全套等指標(biāo)，并采集創(chuàng)面分泌物，送細(xì)菌培養(yǎng)。

1.3.2 心理護(hù)理 因創(chuàng)面久治不愈，感染嚴(yán)重，病人擔(dān)心創(chuàng)面能否愈合，擔(dān)心使用VSD費(fèi)用太高，而產(chǎn)生焦慮。針對(duì)病人的痛苦和焦慮，應(yīng)給予關(guān)心和支持，耐心講解VSD的好處，使病人消除顧慮，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療。

1.3.3 創(chuàng)面徹底清創(chuàng)，放置VSD引流裝置。

1.3.4 持續(xù)負(fù)壓吸引和有效引流是治療的關(guān)鍵，也是護(hù)理重點(diǎn)。術(shù)畢回病房后，首先VSD管一端連接中心負(fù)壓引流裝置，使負(fù)壓維持在 －125～－450 mm Hg。術(shù)后第一天持續(xù)負(fù)壓引流，使創(chuàng)面內(nèi)血性液體充分排出。根據(jù)創(chuàng)面引流情況，在術(shù)后2～3 d開(kāi)啟封閉的硅膠管，外接輸液器或注射器，10%葡萄糖100 ml加胰島素（胰島素的劑量根據(jù)創(chuàng)面大小計(jì)算，約每1 mm2加胰島素1 U），24 h不間斷沖洗，不僅保證持續(xù)負(fù)壓，且不易發(fā)生引流管阻塞。

1.3.5 適當(dāng)調(diào)整患者體位，患肢抬高30°～40°，以利于靜脈血回流，防止下肢水腫，避免潰瘍部位受壓，觀察患肢皮膚的顏色、溫度、濕度、感覺(jué)等。

1.3.6 術(shù)后觀察血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、血沉、生化全套等及蛋白指標(biāo)變化，并監(jiān)測(cè)血糖變化。

1.3.7 根據(jù)創(chuàng)面大小變化及肉芽情況，大約7～10 d更換VSD或行轉(zhuǎn)移皮瓣等手術(shù)治療創(chuàng)面。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 顯效 創(chuàng)面清潔及縮小，無(wú)壞死組織，水腫消退，肉芽組織新鮮，可進(jìn)行手術(shù)閉合創(chuàng)面，或改用常規(guī)普通換藥、植皮或皮瓣轉(zhuǎn)移治療即可。

1.4.2 有效 創(chuàng)面無(wú)縮小，但壞死組織減少，感染程度減輕。

1.4.3 無(wú)效 創(chuàng)面無(wú)變化或惡化（創(chuàng)面擴(kuò)大、壞死組織增多、感染程度加重）。

2 結(jié)果（表1）

表1 VSD治療結(jié)果 （例）

3 討論

3.1 VSD一般護(hù)理

3.1.1 持續(xù)負(fù)壓吸引和有效引流是治療的關(guān)鍵，也是護(hù)理重點(diǎn)。術(shù)畢回病房后，首先連接VSD中心負(fù)壓引流裝置，使負(fù)壓維持在－125～－450 mm Hg，同時(shí)在VSD材料中置入一條硅膠管，外接輸液器或注射器，用10%葡萄糖100 ml加胰島素16 U 24 h不間斷沖洗，不僅保證了持續(xù)負(fù)壓，且不易發(fā)生引流管阻塞。

3.1.2 選用透明的吸引瓶和吸引管，便于觀察引流液的性質(zhì)和數(shù)量，引流液顏色一般為淡紅或淡黃色液體，出現(xiàn)黃綠色、綠色、灰暗等顏色，提示創(chuàng)面內(nèi)有形成分較多，一般不會(huì)影響治療效果。引流液量一般為50～300 ml／d，若引流液為大量鮮紅色血性液體，則提示創(chuàng)面內(nèi)有活躍性出血，需立即減小或減除壓力，繼續(xù)觀察。如果引流液仍多，則需打開(kāi)止血。

3.2 VSD特殊情況的護(hù)理

3.2.1 密封不嚴(yán)密 最常見(jiàn)的漏氣部位為引流管或珊式固定釘?shù)南的な椒忾]處及三通接頭連接處，創(chuàng)面邊緣有多量液體滲出而負(fù)壓作用未達(dá)到，發(fā)現(xiàn)漏氣要查找原因，作針對(duì)性處理。

3.2.2 VSD材料鼓起 材料內(nèi)引流管型消失，除了密封不嚴(yán)、引流管堵塞外，還要查是否有吸引器損壞所致負(fù)壓不足，引流管被折疊或壓迫、中心負(fù)壓供氧停止、壓力不夠，根據(jù)具體原因具體處理。

4 討論

以往對(duì)于慢性潰瘍的治療方法有很多，大多為創(chuàng)面更換敷料，局部應(yīng)用藥物等，其缺點(diǎn)主要為需多次換藥、創(chuàng)面肉芽生長(zhǎng)不良、感染不易控制、治療周期長(zhǎng)、病人和社會(huì)負(fù)擔(dān)重等。我們應(yīng)用VSD聯(lián)合應(yīng)用胰島素治療潰瘍，取得了很好的效果。分析原因如下：（1）一次性封閉傷口，無(wú)需多次換藥。本組患者最多經(jīng)過(guò)一次更換VSD敷料，即可使得創(chuàng)面達(dá)到皮瓣或縫合傷口的條件，期間無(wú)需多次更換敷料，易于病人的護(hù)理，節(jié)省了護(hù)理工作量，同時(shí)減少了治療費(fèi)用；（2）根據(jù)研究，VSD能抑制創(chuàng)面細(xì)菌繁殖，其薄膜密封，使創(chuàng)面和外界隔開(kāi)，能有效防止創(chuàng)面污染；同時(shí)，膿液及壞死組織能被及時(shí)清除，利于創(chuàng)面清潔。本組病人術(shù)前細(xì)菌培養(yǎng)多例陽(yáng)性，而術(shù)后全為陰性，無(wú)菌的環(huán)境為創(chuàng)面生長(zhǎng)提供了良好的環(huán)境［4］；（3）胰島素能促進(jìn)創(chuàng)面組織對(duì)葡萄糖的利用，增加葡萄糖醛酸和糖原合成酶的活性，抑制脂肪、蛋白質(zhì)分解，改善白細(xì)胞的功能障礙，對(duì)創(chuàng)面愈合有極大好處。胰島素局部應(yīng)用對(duì)血糖的影響不大。本組病人每日測(cè)血糖，未見(jiàn)明顯變化；（4）加強(qiáng)了患者的飲食護(hù)理、心理宣教和衛(wèi)生宣教。本組病人根據(jù)治療前后的生化、血常規(guī)等檢查，基本狀況都得到了好轉(zhuǎn)，這些都是病人恢復(fù)的基礎(chǔ)條件，利于潰瘍愈合。

［1］周冬平.胰島素和高滲糖外敷治療褥瘡的療效觀察與護(hù)理［J］.湖南醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2001，26（5）：2.

［2］Argenta L C，Morykwas M J，Marks M W，et al.Vacuum－assisted closure：state of clinic art［J］.Plast Reconstr Surg，2006，117（7 Suppl）：127S－42S.

［3］Nather A，Chionh S B，Han A Y，et al.Effectiveness of vacuum－assisted closure therapy in the healing of chronic diabetic foot ulcers［J］.Ann Acad Med Singapore，2010，39（5）：353－8.

［4］MAKhsous M，Lin F，Knaus E，et al.Promote pressure ulcer healing in individuals with spinal cord injury using an individualized cyclic pressure－relief protocol［J］.Adv Skin Wound Care，2009，22（11）：514－21.

R472.3

B

1002－6975（2012）18－1705－02

江蘇省金壇市2011年第二批科技計(jì)劃項(xiàng)目（TS2011046）

陳旭霞（1976—），女，江蘇金壇，本科，主管護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)，從事臨床護(hù)理及管理工作

謝金美

2012－05－07）