范麗霞

(塘沽區(qū)婦幼保健院婦產(chǎn)科,天津 塘沽 300450)

前置胎盤(pán)伴胎盤(pán)植入的產(chǎn)前預(yù)測(cè)及診斷

范麗霞

(塘沽區(qū)婦幼保健院婦產(chǎn)科,天津 塘沽 300450)

妊娠/并發(fā)癥；前置胎盤(pán)；胎盤(pán)置入/診斷；超聲診斷

隨著剖宮產(chǎn)率的升高，瘢痕妊娠以及計(jì)劃外妊娠人工流產(chǎn)次數(shù)的增加,高齡初產(chǎn)率和多胎多產(chǎn)增加等原因，前置胎盤(pán)伴胎盤(pán)植入的發(fā)生率明顯增加。常導(dǎo)致不可預(yù)見(jiàn)和無(wú)法控制的產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后大出血，增加子宮切除的機(jī)率，嚴(yán)重威脅孕產(chǎn)婦的生命安全。提高前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入的產(chǎn)前診斷水平，早期評(píng)估類(lèi)型和風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)指導(dǎo)臨床治療，選擇最佳分娩時(shí)機(jī)和方式，改善嬰兒的預(yù)后有重要的臨床意義。近年來(lái)彩色多普勒以及其他影像學(xué)和分子生物學(xué)技術(shù)在產(chǎn)科領(lǐng)域內(nèi)廣泛應(yīng)用，前置胎盤(pán)伴胎盤(pán)植入的產(chǎn)前診斷雖取得了一定的進(jìn)展，但時(shí)有漏診或誤診，如何提高產(chǎn)前診斷率，降低孕產(chǎn)婦及圍生兒死亡率是當(dāng)前努力的方向。本文就近年來(lái)前置胎盤(pán)伴胎盤(pán)植入的產(chǎn)前預(yù)測(cè)及診斷作如下簡(jiǎn)述。

1 前置胎盤(pán)伴胎盤(pán)植入發(fā)生率

前置胎盤(pán)伴胎盤(pán)植入的發(fā)生率為1%～5%，近年來(lái)隨著高齡產(chǎn)婦和剖宮產(chǎn)率的升高，前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)粘連、胎盤(pán)植入的發(fā)生率增加了約10倍。有研究報(bào)道有剖宮產(chǎn)史的孕婦發(fā)生前置胎盤(pán)伴胎盤(pán)植入的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)11%～24%[1-2]。

2 重視高危因素對(duì)發(fā)病的影響

2.1 導(dǎo)致前置胎盤(pán)伴胎盤(pán)植入的發(fā)病機(jī)制 目前并不十分明確，推測(cè)由于原發(fā)性蛻膜發(fā)育不全或創(chuàng)傷性子宮內(nèi)膜缺陷導(dǎo)致繼發(fā)性蛻膜發(fā)育不良，使妊娠后底蛻膜部分或全部缺失，血供不足，為了滿足胎兒的需要，胎盤(pán)必須增加血流供應(yīng)，除了增加胎盤(pán)面積使其延伸至子宮下段甚至抵達(dá)宮頸內(nèi)口形成前置胎盤(pán)外，絨毛還向子宮縱深發(fā)展，直接侵入子宮肌層形成胎盤(pán)植入。前置胎盤(pán)因胎盤(pán)附著于子宮下段，此處內(nèi)膜薄弱絨毛更容易侵入肌層形成胎盤(pán)植入。由此可見(jiàn)前置胎盤(pán)與胎盤(pán)植入有著相同的病理基礎(chǔ)，因此前置胎盤(pán)患者發(fā)生植入性胎盤(pán)的機(jī)率就高。國(guó)外Jenn[3]等研究報(bào)道在胎盤(pán)組織中，血管上皮生長(zhǎng)因子增加，Tie-2表達(dá)下調(diào)可能對(duì)植入性胎盤(pán)的發(fā)生起一定作用。

2.2 前置胎盤(pán)伴胎盤(pán)植入的危險(xiǎn)因素 Rosenberg[4]研究表明不孕治療史、剖宮產(chǎn)史、孕婦高齡均為前置胎盤(pán)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。子宮手術(shù)史特別是剖宮產(chǎn)史是導(dǎo)致前置胎盤(pán)伴植入的重要危險(xiǎn)因素。隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)的增加，子宮切口瘢痕形成和內(nèi)膜損傷加重，前置胎盤(pán)并發(fā)植入的機(jī)率進(jìn)一步增加。

2.2.1 孕婦高齡及多孕產(chǎn)次 大量的研究表明，隨著孕婦的年齡的增長(zhǎng)，越來(lái)越多的膠原蛋白替代了子宮肌層動(dòng)脈壁的正常肌肉成分。子宮脈管系統(tǒng)的老化，引起胎盤(pán)肥大，由此增加了胎盤(pán)種植超過(guò)宮頸內(nèi)口的風(fēng)險(xiǎn)性，導(dǎo)致前置胎盤(pán)，從而也增加了胎盤(pán)植入的風(fēng)險(xiǎn)。許多研究顯示前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入的發(fā)生率隨著年齡的增加而增加，35歲以上的孕婦發(fā)生的危險(xiǎn)性是20歲以下孕婦的3倍。經(jīng)產(chǎn)婦與多產(chǎn)婦亦與前置胎盤(pán)并胎盤(pán)植入的發(fā)生有關(guān)。

2.2.2 子宮手術(shù)史 一般認(rèn)為，人工流產(chǎn)、引產(chǎn)、剖宮產(chǎn)手術(shù)后子宮內(nèi)膜缺陷，或合并感染導(dǎo)致子宮內(nèi)膜炎；子宮下段蛻膜形成不良，特別是蛻膜的海綿層缺乏，絨毛就會(huì)過(guò)渡侵入子宮肌層不斷生長(zhǎng)，與子宮肌層粘連、植入甚至穿透子宮壁。胡進(jìn)霞[5]等報(bào)道無(wú)人流史者無(wú)胎盤(pán)植入的發(fā)生，隨著人流次數(shù)的增加，前置胎盤(pán)、胎盤(pán)粘連、胎盤(pán)植入的發(fā)生率明顯上升。

2.2.3 不孕癥的治療史 不孕癥患者大多年齡偏大，之前進(jìn)行過(guò)宮腔檢查、子宮內(nèi)膜檢查等，存在著子宮內(nèi)膜的損傷，或本身可能有尚未發(fā)現(xiàn)的子宮異常；如不孕癥患者經(jīng)輔助生殖技術(shù)治療后妊娠，大多為雙胎或多胎，胎盤(pán)面積較大容易形成前置胎盤(pán)伴胎盤(pán)植入。

2.2.4 前置胎盤(pán)的類(lèi)型 游一平[6]報(bào)道不同類(lèi)型的前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入機(jī)率不同，中央型前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入的發(fā)生率最高達(dá)70.59%，其次為部分型和邊緣型。尤其當(dāng)中央型前置胎盤(pán)在孕期少量出血或不出血，要考慮胎盤(pán)植入的可能。

2.3 加強(qiáng)孕期檢查,重視高危因素的發(fā)現(xiàn) 流動(dòng)人口多的地區(qū)，應(yīng)提高圍產(chǎn)期的檢查率。在已開(kāi)展的圍產(chǎn)檢查中，特別應(yīng)強(qiáng)調(diào)對(duì)病史的了解，多產(chǎn)史、子宮手術(shù)史尤其是剖宮產(chǎn)史。孕20周時(shí)常規(guī)超聲篩查應(yīng)該明確胎盤(pán)的位置，如發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)低置時(shí)，應(yīng)根據(jù)孕周、臨床表現(xiàn)定期復(fù)查胎盤(pán)位置并注意與子宮肌壁的關(guān)系。

3 前置胎盤(pán)伴胎盤(pán)植入的臨床表現(xiàn)

前置胎盤(pán)伴胎盤(pán)植入可表現(xiàn)為妊娠期陰道出血，但也有不出血的，尤其是中央型前置胎盤(pán)當(dāng)孕期少量出血或不出血時(shí)，極有可能合并胎盤(pán)植入。穿透性胎盤(pán)植入患者早期往往以腹痛為主訴，如表現(xiàn)為突發(fā)劇烈的腹痛、腹腔內(nèi)出血伴失血性休克及死胎，應(yīng)考慮穿透子宮肌層已導(dǎo)致子宮破裂，需要緊急搶救。如果孕婦出現(xiàn)肉眼血尿經(jīng)常提示膀胱已受侵。孕婦可有不同程度的貧血癥狀。

4 前置胎盤(pán)伴胎盤(pán)植入的影像學(xué)特征

4.1 超聲診斷 超聲可清楚顯示子宮壁、胎盤(pán)、胎先露及宮頸的位置，并根據(jù)胎盤(pán)下緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系確定前置胎盤(pán)的類(lèi)型。彩超可以進(jìn)一步觀察胎盤(pán)后間隙及胎盤(pán)實(shí)質(zhì)和周?chē)髑闆r，具有安全準(zhǔn)確而且無(wú)創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)，近期內(nèi)仍然是前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入產(chǎn)前診斷的首選的方法。

應(yīng)用于產(chǎn)前超聲診斷的類(lèi)型包括經(jīng)腹部超聲（TAS)、經(jīng)會(huì)陰超聲(TPS)、經(jīng)陰道超聲(TVS)3種。傳統(tǒng)的腹部超聲（TAS)當(dāng)胎盤(pán)位于前壁及膀胱適度充盈時(shí)，能清楚地顯示子宮壁、宮頸、胎先露與胎盤(pán)的關(guān)系。但當(dāng)胎盤(pán)位于后壁或側(cè)后壁、孕婦肥胖、膀胱充盈不足或過(guò)度充盈時(shí)可視性差。被漏診或誤診的機(jī)率明顯增加。近年來(lái)經(jīng)陰道超聲(TVS)文獻(xiàn)報(bào)道已成為診斷前置胎盤(pán)的金標(biāo)準(zhǔn)。TVS探頭充分接近胎盤(pán)下緣，可以準(zhǔn)確地對(duì)胎盤(pán)定位并確定胎盤(pán)下緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系，尤其對(duì)檢查后壁胎盤(pán)優(yōu)勢(shì)明顯，也可清楚地顯示胎盤(pán)與子宮下段肌層的界限，以及胎盤(pán)內(nèi)漩渦的聲像，可以作為前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)植入產(chǎn)前診斷的方法且不容易漏診。經(jīng)會(huì)陰超聲(TPS)由于顯像深度有限，獲取的圖像沒(méi)有陰道超聲理想，結(jié)果不令人滿意。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道，聯(lián)合應(yīng)用經(jīng)TVS與TPS可提高診斷率。

在大量的臨床研究中當(dāng)胎盤(pán)被確診為前置后，出現(xiàn)以下情況時(shí)提示胎盤(pán)植入：胎盤(pán)增厚；胎盤(pán)實(shí)質(zhì)內(nèi)存在無(wú)回聲腔隙；胎盤(pán)后方正常的子宮肌層低回聲帶消失或變?。ā? mm)；胎盤(pán)血管從胎盤(pán)底部延伸到子宮肌層或膀胱壁。子宮和膀胱之間的高回聲變薄，不規(guī)則或有局灶性的斷裂。如果出現(xiàn)胎盤(pán)附著處的子宮漿膜面向外突出可能胎盤(pán)穿透子宮肌層或侵及膀胱。

Yinka[7]等報(bào)道胎盤(pán)后方正常子宮肌層低回聲帶消失或變薄，該特征對(duì)診斷胎盤(pán)部位異常和粘連性胎盤(pán)的敏感性為93%，特異性79%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值78%，這種超聲現(xiàn)象是診斷植入性胎盤(pán)最敏感的方法。Comstock[8]等報(bào)道胎盤(pán)內(nèi)腔隙是植入性胎盤(pán)的特征性的表現(xiàn)，診斷的敏感性79%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為92%。胎盤(pán)內(nèi)腔隙為血管腔隙，稱(chēng)為“瑞士干酪”現(xiàn)象。胎盤(pán)內(nèi)腔隙越多，發(fā)生植入性胎盤(pán)的可能性越高。他們認(rèn)為胎盤(pán)后缺乏“低回聲帶”是植入性胎盤(pán)的共性表現(xiàn)，其診斷的敏感性在15～20周不高，且假陽(yáng)性率高。只有在孕20周后，胎盤(pán)內(nèi)腔隙和胎盤(pán)后缺乏低回聲帶診斷的敏感性和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值都增加，分別為93%和80%。

超聲檢查亦具有局限性，不能明確胎盤(pán)植入子宮肌層的程度。如果胎盤(pán)位于子宮底或子宮后壁，檢查的假陽(yáng)性率較高。當(dāng)彩超診斷困難時(shí)，可選擇核磁共振檢查（MRI）。

4.2 核磁共振檢查（MRI） MRI能多平面成像，組織分辨率高和對(duì)血流特別敏感，可清楚地顯示胎盤(pán)內(nèi)或外、新鮮或陳舊性出血。與超聲相比，顯示軟組織更清晰，范圍更開(kāi)闊。大量的研究中胎盤(pán)植入有一些特殊的MRI表現(xiàn)。但缺乏統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。Lax[9]等指出，子宮輪廓凸出、胎盤(pán)內(nèi)出現(xiàn)異質(zhì)信號(hào)強(qiáng)度及T2加權(quán)相上出現(xiàn)黑色條帶的征象提示胎盤(pán)植入。MRI不僅能鑒定胎盤(pán)植入的類(lèi)型，還能預(yù)測(cè)近期發(fā)生出血，可以作為超聲診斷前置胎盤(pán)并發(fā)胎盤(pán)植入的有益補(bǔ)充。但是，MRI儀器復(fù)雜，檢查費(fèi)用昂貴，用時(shí)長(zhǎng)限制了它的發(fā)展，也不適用于基層醫(yī)院。

5 血清生物化學(xué)檢查對(duì)于產(chǎn)前診斷的價(jià)值

近年來(lái)，有不少報(bào)道檢測(cè)孕婦血清甲胎蛋白（AFP）、肌酸激酶（CK）、游離胎兒DNA來(lái)篩查前置胎盤(pán)并胎盤(pán)植入，當(dāng)血清中出現(xiàn)無(wú)法解釋的AFP、CK升高和游離胎兒DNA中位值基因當(dāng)量升高時(shí)，要考慮胎盤(pán)植入，但是特異性不高[10]。

總之，當(dāng)孕婦的年齡大于35歲，有子宮損傷史特別是剖宮產(chǎn)史，多孕產(chǎn)次等高危因素存在時(shí)，前置胎盤(pán)并發(fā)胎盤(pán)植入的發(fā)生率高。對(duì)于它的診斷，彩色多普勒超聲是一種可行的、簡(jiǎn)便的方法。雖然檢查孕婦血中AFP、CK、游離胎兒DNA無(wú)創(chuàng)，但缺乏特異性；而MRI對(duì)于前置胎盤(pán)伴胎盤(pán)植入產(chǎn)前診斷準(zhǔn)確性高，當(dāng)彩色多普勒超聲檢查陰性或困難時(shí)，可以補(bǔ)充MRI檢查。

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R714.45

A

1008-4118（2012）01-0070-03

10.3969/j.issn.1008-4118.2012.01.38

2012-01-29