周芳珍 謝 炎 蘇玉英

(廣西壯族自治區(qū)南寧市第五人民醫(yī)院精神內(nèi)科 廣西南寧 530001;①廣西龍泉山醫(yī)院門診部)

電休克治療是精神科常用的治療手段之一，治療各種精神障礙有效率達(dá)70%以上［1］。意識(shí)障礙(譫妄狀態(tài))是電休克治療的嚴(yán)重不良反應(yīng)之一，發(fā)生短暫性譫妄多見，可以自行恢復(fù)。發(fā)生遲發(fā)性譫妄雖少，但需及時(shí)得到診斷并終止電休克治療。

1 資料與方法

1．1 病例選擇 本組患者268例，其中男139例，女129例，年齡17～54歲，平均(32．02±15．30)歲;農(nóng)民123例，工人 75例，其他70例;平均病期(4．20±1．52)年。出現(xiàn)遲發(fā)性譫妄32例，占11．94%。遲發(fā)性譫妄組中用藥情況:氯氮平9例(中位數(shù)150 mg/d)，氯丙嗪7例(中位數(shù)250 mg/d)，舒必利(中位數(shù)600 mg/d)及奮乃靜(中位數(shù)18 mg/d)各3例，利培酮(3 mg/d)及喹硫平(400 mg/d)、奧氮平(15 mg/d)、氟哌啶醇(12 mg/d)、硫利達(dá)嗪(15 0mg/d)各2例。聯(lián)合用藥17例(53．13%)。首次電休克治療25例(78．13%)，既往曾用電休克治療 8例(21．87%)。情感性精神病6例，精神分裂癥16例，其他10例。有精神病家族史9例，無精神病家族史23例。合并上呼吸道感染、胃腸道疾病、糖尿病、甲亢等9例。

1．2 入組標(biāo)準(zhǔn) ①電休克術(shù)后發(fā)生的遲發(fā)性譫妄的表現(xiàn)符合中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版(CCMD－3)器質(zhì)性意識(shí)障礙(如譫妄)診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］;②采用譫妄量表－98修訂版 (Delirium Scale－98－Repair，簡稱 DRS－R －98)進(jìn)行評(píng)分，譫妄量表總分≥18分或嚴(yán)重程度分≥15分者［3］;排除其他意識(shí)障礙的器質(zhì)性綜合征。

1．3 臨床表現(xiàn)

1．3．1 譫妄狀態(tài)臨床表現(xiàn)。①意識(shí)障礙32例:表現(xiàn)為意識(shí)朦朧、模糊，對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物定向等障礙等，對(duì)時(shí)間定向障礙明顯。②感知覺障礙14例:錯(cuò)覺、片斷性視幻覺或思維障礙、思維遲鈍、思維不連貫等。③記憶力損害28例:包括理解困難、即刻記憶力下降、近記憶力下降、錯(cuò)記、遺忘等。④行為障礙32例:動(dòng)作摸索、興奮亂語或言語不連貫、行為無目的性、沖動(dòng)傷人、毀物或緊張綜合征，緘默不語、拒食、隨地大小便等，癥狀呈波動(dòng)性，夜間顯著。④注意力障礙32例:注意力狹窄，不能理解發(fā)生在他周圍的事或注意力渙散或減退等。⑤睡眠障礙32例:白天嗜睡9例。徹夜不眠21例，夜晚間斷睡眠伴夜驚11例。均伴情緒障礙如焦慮、易激惹、緊張、恐懼、欣快等。

1．3．2 譫妄發(fā)生的時(shí)間。電休克術(shù)后1h內(nèi)5例，術(shù)后1～6h 12例，術(shù)后6～12h 9例，術(shù)后12h以上6例。電休克治療3次內(nèi)發(fā)生者8例，3～6次內(nèi)發(fā)生者21例，7次以后3例，平均4．9次。

1．4 輔助檢查 血常規(guī)正常23例，白細(xì)胞總數(shù)稍高9例。血紅蛋白低于100g/L者4例。血糖低于3．5mmol/L者及低鈉血癥及低鉀血癥各7例。頭顱CT或磁共振檢查:正常30例，異常2例(示輕度腦萎縮)。心電圖改變:正常25例，T波低平5例，房性早搏2例。腦電圖:正常7例，輕度異常23例，中度異常2例。

1．5 處理與轉(zhuǎn)歸 ①全部病例停用電休克治療。②使用脫水劑如甘露醇治療9例。③使用苯二氮?類12例。④對(duì)癥治療:輸液、促腦代謝藥物、營養(yǎng)支持及保護(hù)約束等。轉(zhuǎn)歸:(24～48)h譫妄癥狀消失者痊愈7例，(48～72)h痊愈19例，72小時(shí)以上者6例(最遲患者于第5天恢復(fù))。8例恢復(fù)后再度使用電休克治療，5例再次發(fā)生譫妄。

2 討論

譫妄狀態(tài)是急性腦綜合征(ABS)的一種基本臨床表現(xiàn)［4］，是指意識(shí)清晰度水平不同程度的降低，同時(shí)產(chǎn)生大量的錯(cuò)覺和幻覺［1］，可伴有情緒、行為、思維方面障礙以及理解困難、定向力喪失等，是綜合因素所致。電休克治療是讓一定量的電流通過腦部，引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)癲癇樣放電產(chǎn)生全身抽搐發(fā)作而達(dá)到治療精神病的一種方法。改良的電休克治療即無抽搐型電休克，是消除全身性痙攣(“無抽搐發(fā)作”)的電休克治療，但術(shù)中仍可見到痙攣發(fā)作的細(xì)微指征。無論何種電休克治療，只要中樞性全身痙攣持續(xù)30秒以上者，均有短暫的(約30秒)神志喪失、呼吸停止。當(dāng)治療結(jié)束后，呼吸很快恢復(fù)，緊接著出現(xiàn)短暫的譫妄(稱癲癇發(fā)作后狀態(tài))，譫妄持續(xù)30秒至幾分鐘后即刻完全清醒或進(jìn)入睡眠狀態(tài)。凡治療結(jié)束后譫妄于短時(shí)間內(nèi)(一般5分鐘之內(nèi))恢復(fù)，一旦恢復(fù)，意識(shí)一直正常者，稱短暫性譫妄;而治療結(jié)束后其癲癇發(fā)作后狀態(tài)(即意識(shí)障礙)持續(xù)(超過15分鐘以上)或醒復(fù)后在不同的時(shí)間段再度發(fā)生譫妄者，如持續(xù)1～2天或更長時(shí)間的意識(shí)障礙、定向障礙、錯(cuò)覺及幻覺等，稱遲發(fā)性譫妄狀態(tài)。電休克治療引起遲發(fā)性譫妄的機(jī)理不詳，可能與環(huán)境、個(gè)體素質(zhì)、所使用的藥物、患者的睡眠狀況、軀體狀況、精神因素等有關(guān)。譫妄可使得患者的腦部產(chǎn)生有害的自由基而損害大腦細(xì)胞，嚴(yán)重者危及生命，需及時(shí)處理。

本組譫妄的特點(diǎn):①電休克治療聯(lián)合低效價(jià)抗精神病治療如聯(lián)合氯氮平、氯丙嗪常見。應(yīng)避免使用低效價(jià)抗精神?。?］。聯(lián)合多種藥物治療時(shí)多見，故治療前3天應(yīng)減量;鋰鹽合并電休克治療時(shí)，加重鋰鹽對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的毒性作用易發(fā)生譫妄。②體內(nèi)外環(huán)境失衡者易出現(xiàn)譫妄。如合并各種軀體疾病(甲亢、糖尿病、感冒、腦血管疾患、腦退行性疾患等)、飲食少、失眠、電解質(zhì)失衡等時(shí)多見。③既往有腦部受傷史或腦電圖異常者，易發(fā)生譫妄。既往有譫妄史，本療程可再度出現(xiàn)譫妄。故對(duì)于個(gè)體素質(zhì)敏感、耐受力不好者應(yīng)避免電休克治療。極個(gè)別強(qiáng)迫癥的患者未使用精神藥物情況下行電休克治療也可出現(xiàn)譫妄，這可能與其個(gè)體素質(zhì)有關(guān)。④既往有精神活性物質(zhì)依賴者易發(fā)生譫妄。如長期吸食毒品、飲酒史多見;該類患者對(duì)精神藥物耐受性差，電休克治療改變大腦屏障的通透性，抗精神病藥物的中樞性抗膽堿能不良反應(yīng)加重的結(jié)果。⑤多發(fā)生于多次治療后，譫妄未及時(shí)被發(fā)現(xiàn)，再次電休克治療后譫妄癥狀加重、持續(xù)時(shí)間更長。

早期識(shí)別譫妄狀態(tài)對(duì)預(yù)后非常重要。電休克治療后不久出現(xiàn)下列癥狀，癥狀持續(xù)30分鐘以上者提示存在遲發(fā)性譫妄的可能:①電休克治療后意識(shí)障礙:如意識(shí)清晰度下降、意識(shí)朦朧、注意力渙散、思維反應(yīng)遲鈍等。②記憶力障礙:即刻或近記憶力下降，遠(yuǎn)記憶力相對(duì)正常。③定向力障礙伴有或不伴情緒障礙如煩躁不安、焦慮、過度敏感、易激惹等。④出現(xiàn)片斷性的支離破碎的視幻覺、錯(cuò)覺。精神病本身的幻覺多為復(fù)合性聽幻覺，無錯(cuò)覺。⑤新的癥狀出現(xiàn):某些已經(jīng)消失的精神癥狀術(shù)后再現(xiàn)者;或原有行為障礙加重;或出現(xiàn)新的行為障礙，伴朦朧狀態(tài);其精神癥狀呈晝輕夜重者。⑥睡眠－醒覺節(jié)律改變。白天可嗜睡，夜間嚴(yán)重失眠，或伴有鮮明夢(mèng)境、摸索動(dòng)作等。⑦易與電休克術(shù)后的短暫記憶力障礙相混淆。后者為逆行性遺忘或順行性遺忘，即將一段時(shí)間內(nèi)所發(fā)生的事情遺忘，而不是即刻記憶障礙，不伴有譫妄的其他癥狀如意識(shí)朦朧、行為動(dòng)作刻板等。⑧易與抗精神病藥物所致譫妄相混淆。藥源性譫妄是藥物的抗膽堿能不良反應(yīng)所致的意識(shí)障礙，其于電休克治療之前就存在，在服藥或肌注后出現(xiàn)，患者能意識(shí)到癥狀與用藥有關(guān)。兩者均有類似抗膽堿能不良反應(yīng)的癥狀，如顏面潮紅、震顫、口干、瞳孔擴(kuò)大、視物模糊、甚至坐立不安等。區(qū)別困難時(shí)首先要考慮電休克治療導(dǎo)致譫妄的可能。

總之，電休克治療后出現(xiàn)以意識(shí)混濁、意識(shí)范圍狹窄、定向力障礙、思維不連貫、伴有精神運(yùn)動(dòng)性興奮為特征者，即急性精神錯(cuò)亂狀態(tài)者，以及譫妄量表(DRS－R－98)評(píng)分，譫妄量表總分≥18分或嚴(yán)重程度分≥15分者診斷為譫妄，及時(shí)停用電休克治療，并對(duì)癥治療，大部分于72小時(shí)內(nèi)恢復(fù)，預(yù)后良好。

［1］ 沈漁村．精神病學(xué)［M］．第5版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2009．176

［2］ 中國醫(yī)學(xué)會(huì)精神分會(huì)．中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)［M］．第3版．濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，2001．58

［3］ 李 娟，鄒義壯，馮 鋒，等．譫妄評(píng)定方法修訂及信度、效果測(cè)試［J］．臨床精神醫(yī)學(xué)雜志，2003，13(3):147

［4］ 于 欣．老年精神病學(xué)［M］．北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2008．189－198

［5］ Breitbart W．A double － blind trial of haloperidol，chlorpromazine，and lorazepam in the treatment of delirium in hospitalized AIDS patients［J］．Am J Psychiatry，1996，153:231