劉 征

(河南省開封市隴海醫(yī)院消化內科 河南開封 475003)

胃鏡取異物具有方便快捷、價廉、創(chuàng)傷小、成功率高等優(yōu)點。絕大多數上消化道異物可在內鏡下取出，由于異物種類比較復雜，且部分患者不配合，增加了胃鏡操作的時間及難度。無痛胃鏡技術使患者依從性好，操作時間明顯縮短［1］。通過比較無痛胃鏡與普通胃鏡操作中患者的不適癥狀、操作的難易程度、并發(fā)癥的情況來分析無痛胃鏡在上消化道異物取出中的應用。

1 資料與方法

1．1 一般資料選取無痛胃鏡下上消化道異物取出患者20例，男11 例，女9 例，年齡10 ～ 60 歲，平均39 歲。常規(guī)胃鏡下上消化道取異物取出患者30 例，男16 例，女14 例。年齡12 ～55 歲，平均42 歲。2 組患者性別、年齡相比差異無統計學意義( P ＞ 0． 05) 。異物據其形狀可分為: 長條形、尖銳形、圓鈍形或不規(guī)則形。選擇無痛胃鏡患者可分為以下幾類: 自主選擇者，其性別年齡均無特異性; 不能配合者: 多為兒童、犯人、精神障礙者、老年人等; 術前評估可能會耗時較長、操作困難大、風險大的患者，由醫(yī)師建議。所有患者均有專業(yè)麻醉師評估風險并具體負責。

1．2 器械 olympus GIF V70胃鏡、活檢鉗、扁平鉗、鼠齒鉗、三爪鉗、鱷口鉗、圈套器、網籃等。

1．3 操作方法

1．3．1 術前準備。詳細詢問病史，了解吞服異物的性質、時間、材質、形狀、數量及患者癥狀體征情況。并行拍片確定吞服異物在消化道內的位置及臨近器官的關系，并排除食管，胃腸道穿孔。對不透光的異物或疑有穿孔等時可追加泛影葡胺造影，避免鋇餐檢查。術前常規(guī)簽署知情同意書。

1．3．2 麻醉方法。行無痛胃鏡患者均行心電監(jiān)護，靜脈注射芬太尼針50μg，2min后靜注丙泊酚0．5 ～1．0mg/kg，保持患者自主呼吸，待睫毛反射消失，全身肌肉松弛。稍用力托下頜無反射時開始插胃鏡。術中如患者肢動可追加丙泊酚，重復給于1/2初始量，以保證患者無知覺和肢動，直至檢查結束。

1．3．3 操作。常規(guī)插入胃鏡，見到異物后先注水沖洗，了解異物嵌頓情況及周圍黏膜組織關系，選擇何時器械，調整異物的位置利于取出并盡可能減少黏膜損傷，抓去異物的部位要本著圓鈍面位于口側而尖銳部位位于遠端的原則，手法要輕柔，全程遵守循腔進鏡、退鏡原則。

1．3．4 觀察指標。操作時間及進鏡次數、患者反應、術后詢問患者對胃鏡檢查的感受。

1．4 統計學處理 采用SPSS 10．0軟件處理數據計數資料行t檢驗，計量資料行χ2檢驗。P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結果

無痛胃鏡下共取出異物24件，無痛胃鏡組異物取出成功率95%，常規(guī)胃鏡組共取出異物36件，常規(guī)胃鏡組成功率93．3%，2組比較差異無統計學意義(P＞0．05)。無痛胃鏡組操作時間10～100min，平均 30min，常規(guī)胃鏡操作時間 15 ～80min，平均35min，2組比較差異有統計學意義(P＜0．05)。無痛胃鏡組平均進鏡2．44次，常規(guī)胃鏡組平均進鏡2．3次，2組比較差異無統計學意義(P＞0．05)。2組患者均未有意外情況發(fā)生，無痛組黏膜損傷2例，常規(guī)組損傷10例，兩組比較差異有顯著性(P＜0．05)。與常規(guī)胃鏡組比，無痛胃鏡組患者術中反應明顯降低，操作依從性好，內鏡醫(yī)師操作流暢，患者術后對手術無痛苦回憶，滿意度高，而并發(fā)癥發(fā)生也沒有增加。見表1。

表1 2組患者胃鏡檢查中的反應(例)

3 討論

上消化道異物是常見急癥，胃鏡下取異物成功取決于異物的情況、患者的依從性、醫(yī)師的技術水平及可用器械等方面，其中患者的依從性占主要地位［2］。一般情況下治療須多次進鏡，胃鏡的強烈刺激引起咽喉部不適誘發(fā)惡心、嘔吐甚至躁動，患者痛苦極大，難以順利完成治療，另有一些特定人群，如兒童、犯人、精神障礙者、老年人，手術配合差，忍受力低，此類患者的上消化道異物在常規(guī)胃鏡下取出風險較大，難度更高。因此增加患者的依從性為內鏡操作創(chuàng)造了良好的治療條件，是特殊人群異物取出成功的關鍵。

無痛胃鏡技術的開展彌補了上述不足，術前給患者一定量的鎮(zhèn)靜劑和麻醉劑，使患者無自主反映，消化道平滑肌松弛，器官活動度降低，腺體分泌減少，視野保持清晰，手術操作順利，術后患者沒有記憶，對手術評價高。丙泊酚是目前無痛胃鏡中常用的麻醉劑，具有起效快、蘇醒時間短、可控性好、副作用少等優(yōu)點，現已廣泛應用臨床多種微創(chuàng)檢查領域。我們運用無痛胃鏡行上消化道異物取出20例患者中手術操作順利，無一例隱患原因而中斷操作，1例異物未能取出，因雞骨卡在食管上端時間超過72h，黏膜充血水腫明顯，充氣后因圈套外拉阻力較大未能取出。常規(guī)胃鏡組中2例異物未能取出，均由于患者反應較大，自行將鏡身拔出而拒絕合作。與常規(guī)胃鏡相比較，無痛治療需要時間縮短，患者的不適反應減輕，而風險并未明顯增加，但異物的處理還應該遵循最低風險原則，既要避免異物對消化道的損傷，還要考慮保護胃鏡，更要保證患者安全，必要時仍需外科手術，切勿強拉硬推，粗暴試取，以免造成更大損傷。

［1］ 姜希望．無痛胃鏡臨床使用．無痛消化道檢查術［M］．長沙:中南大學出版社，2002．106

［2］ 孫振興，王 東，李兆申，等．上消化道異物的內鏡處理－附802例報告［J］．解放軍醫(yī)學雜志，2004，29(1):48