許良娟 宮雅芹

(山東省乳山市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 山東乳山 264500)

2009年1月～2011年12月我院對(duì)有剖宮產(chǎn)史的瘢痕子宮中期妊娠引產(chǎn)96例患者，在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)的條件下，分別采用依沙吖啶羊膜腔內(nèi)注射和米非司酮、米索前列醇2種藥物聯(lián)合應(yīng)用引產(chǎn)，并對(duì)2種方法進(jìn)行了比較。

1 資料與方法

1．1 一般資料 我院共收治剖宮產(chǎn)術(shù)后2年以上再次妊娠12～28周要求引產(chǎn)的患者96例，孕婦年齡26～38歲，平均(32．6±3．77)歲，均無中期引產(chǎn)的禁忌證。

1．2 方法 將96例患者隨機(jī)分為兩組，即依沙吖啶引產(chǎn)組和藥物引產(chǎn)組，兩組在年齡、孕周、剖宮產(chǎn)后時(shí)間上無差別。依沙吖啶50例，常規(guī)用100mg經(jīng)腹羊膜腔內(nèi)注射引產(chǎn);藥物組46例，用米非司酮150mg分次口服2d，第3d米索前列醇200μg放置陰道后穹窿，根據(jù)子宮收縮強(qiáng)度決定用藥次數(shù)。

1．3 觀察指標(biāo) 引產(chǎn)成功率、總產(chǎn)程、出血量、住院時(shí)間、先兆子宮破裂或子宮破裂例數(shù)、需行清宮術(shù)例數(shù)等指標(biāo)?？偖a(chǎn)程是指從宮縮開始到胎盤娩出的時(shí)間，出血量用稱重法計(jì)算。

2 結(jié)果

2種方法引產(chǎn)均有效，依沙吖啶組有1例總產(chǎn)程時(shí)間最長，羊膜腔內(nèi)用依沙吖啶2次，而且大部分孕婦有不同程度低熱。依沙吖啶使子宮蛻膜和胎盤絨毛變性壞死刺激子宮收縮使胎兒娩出。故清宮例數(shù)多，而且胎盤胎膜殘留量比藥物組多，清宮時(shí)間長，痛苦較大，先兆子宮破裂2例?？偖a(chǎn)程最短1例為藥物流產(chǎn)，僅4h即完全流產(chǎn)，但也有小部分孕婦有不同程度寒戰(zhàn)、發(fā)熱等副作用。2種引產(chǎn)分別在總產(chǎn)程、出血量、住院時(shí)間、先兆子宮破裂、清宮術(shù)方面作了全面比較，結(jié)果見表1。

表1 不同引產(chǎn)組引產(chǎn)效果比較()

表1 不同引產(chǎn)組引產(chǎn)效果比較()

注:兩組比較，△P ＜0．05

組別 例數(shù) 總產(chǎn)程(h) 出血(mL) 住院時(shí)間(d) 先兆子宮破裂(%) 清宮術(shù)(%)依沙吖啶 50 16．56 ±6．27 156 ±38 5．21 ±1．63 2(8) 42(84)藥物組 46 12．98±5．62 148±32 5．82±1．91 0(0)△ 12(26．9)△

3 討論

剖宮產(chǎn)率自20世紀(jì)90年代以來在我國呈持續(xù)上升的趨勢(shì)。在城市醫(yī)院剖宮產(chǎn)率達(dá)40% ～80%［1］，這一現(xiàn)狀導(dǎo)致瘢痕子宮再次妊娠病例增加;瘢痕子宮中期妊娠引產(chǎn)頗為棘手，因此將依沙吖啶羊膜腔注射和藥物引產(chǎn)比較。

依沙吖啶自20世紀(jì)60年代后成為中孕引產(chǎn)的主要藥物。羊膜腔內(nèi)注射依沙吖啶后，羊水中雌孕激素(E/P)比值升高，改變了妊娠局部E、P平衡狀態(tài)，通過促進(jìn)內(nèi)源性前列腺素的產(chǎn)生，子宮肌細(xì)胞催產(chǎn)素受體及間隙連接的形成增多，從而誘發(fā)宮縮，發(fā)動(dòng)分娩。該方法用于經(jīng)產(chǎn)婦非瘢痕子宮中引產(chǎn)時(shí)具有成功率高，操作簡單，價(jià)格低廉，住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。瘢痕子宮引產(chǎn)時(shí)，宮頸未經(jīng)過分娩擴(kuò)張，宮頸不成熟，致使宮縮與宮頸擴(kuò)張不同步，宮頸擴(kuò)張的潛伏期長，子宮下段剖宮手術(shù)后的瘢痕組織增加了宮頸擴(kuò)張難度，持續(xù)強(qiáng)烈的宮縮作用于未成熟的宮頸，可致宮縮乏力，產(chǎn)程延長，胎兒及附屬物經(jīng)未充分?jǐn)U張的宮頸強(qiáng)行排出，可造成子宮下段瘢痕破裂或?qū)m頸裂傷。由于依沙吖啶通過引起宮縮，殺死胎兒，胎盤組織變性壞死等機(jī)制達(dá)到引產(chǎn)效果［2］，而使胎盤胎膜組織脆性大，殘留率高，導(dǎo)致引產(chǎn)后清宮機(jī)率相應(yīng)增加，清宮術(shù)又可增加宮頸疤痕處破裂出血的危險(xiǎn)。筆者體會(huì):該組先兆子宮破裂2例，及時(shí)行剖宮取胎術(shù)。妊娠16周內(nèi)，胎兒較小，子宮下段未形成，瘢痕處肌層較厚，宮縮時(shí)對(duì)此處的牽拉及受力相對(duì)較小，隨妊娠月份的增加，子宮下段逐漸形成，瘢痕處薄弱，宮縮時(shí)瘢痕處受牽拉而易發(fā)生破裂，因此在大月份瘢痕子宮中妊引產(chǎn)中選擇依沙吖啶引產(chǎn)尤宜慎重。

米非司酮是19－去甲睪丸酮的衍生物，是一種P－R競(jìng)爭拮抗劑。正常宮頸組織主要是由結(jié)締組織組成，且膠原F為主要成份，米非司酮可對(duì)抗孕酮作用，使膠原分解加強(qiáng)，擴(kuò)張和軟化宮頸，從而促進(jìn)宮頸成熟。另外，米非司酮可直接作用于ER和P－R，影響子宮螺旋動(dòng)脈胎盤血供，且可使內(nèi)源性前列腺素合成增加，導(dǎo)致蛻膜組織變性，水腫出血、壞死，滋養(yǎng)細(xì)胞凋亡，導(dǎo)致蛻膜與絨毛板分離，胎盤胎膜易于完全剝離［3］;米索前列醇誘發(fā)及加強(qiáng)宮縮，達(dá)到良好的作用。

本研究結(jié)果顯示，對(duì)于瘢痕子宮中的中期妊娠引產(chǎn)，依沙吖啶和藥物引產(chǎn)都有良好的效果。兩組在產(chǎn)后出血量、住院時(shí)間方面的差異無顯著意義(P＞0．05)。但在清宮術(shù)，先兆子宮破裂等危險(xiǎn)性方面藥物引產(chǎn)明顯優(yōu)于依沙吖啶組，且依沙吖啶引起的宮縮并非自發(fā)的，易發(fā)生不協(xié)調(diào)宮縮及強(qiáng)直性宮縮，宮縮強(qiáng)度無法控制。依沙吖啶組引起2例先兆子宮破裂的病例。但在藥物引產(chǎn)組中末發(fā)生，因此對(duì)于瘢痕子宮中引時(shí)，藥物引產(chǎn)是一個(gè)值得推薦的使用方案。

［1］ 黃醒華．對(duì)剖宮手術(shù)的思考［J］．中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2003，19(7):385

［2］ 曹澤毅．中華婦產(chǎn)科學(xué)［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2002．2586－2592

［3］ 王晨虹．米非司酮在引產(chǎn)中的應(yīng)用［J］．中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2002，18(5):267