胥曉芳

(上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院，上海 200021)

五苓散是《傷寒論》中治療太陽蓄水證的主方，在《金匱要略》中又用來主治癲眩之水氣病，此方具有利水滲濕，溫陽化氣之功，后世醫(yī)家常用此方治療水濕內(nèi)停之證。筆者嘗試應用此方治療不同的風濕性疾病受益匪淺，體會如下。

1 臨床應用

1.1 骨關(guān)節(jié)炎 魏某，女，72歲，退休。2011年3月就診。近5年來，患者出現(xiàn)漸進性雙側(cè)膝關(guān)節(jié)腫痛，開始下樓及做下蹲等關(guān)節(jié)疼痛明顯，后病情逐漸發(fā)展至行走困難。曾赴外院就診，查ESR 31 mm/h，CRP 19.8 mg/L，RF(-)，抗CCP抗體(-)，膝關(guān)節(jié)X光攝片示:雙膝關(guān)節(jié)退行性變。膝關(guān)節(jié)MR示：雙膝關(guān)節(jié)退變伴右側(cè)膝關(guān)節(jié)中等量積液。外院診斷為“骨關(guān)節(jié)炎”，予非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥物和鹽酸軟骨素等治療后，癥情仍無明顯緩解，輾轉(zhuǎn)前來就診?？淘\：患者雙膝關(guān)節(jié)腫痛，皮色不變，膚溫升高，行走困難，四肢欠溫，畏風，小便頻數(shù)，每次量少欠利，大便可。舌質(zhì)淡紅，邊有齒印，苔薄膩。脈細小滑。證屬腎陽不足，溫煦蒸騰無力，氣不化津，又兼感受風寒濕外邪，寒濕痹阻筋脈關(guān)節(jié)，故見關(guān)節(jié)腫痛、小便不利等表現(xiàn)。治擬五苓散加減。桂枝6 g，炒白術(shù)15 g，砂仁3 g，豬苓、茯苓各15 g，澤瀉30 g，川牛膝12 g，細辛6 g，生蒲黃15 g，三七粉2 g(分吞)，葛根30 g,7劑。藥后關(guān)節(jié)腫脹好轉(zhuǎn)，仍有隱痛，小便漸利，脈細。維持原方，加強固攝表陽之功，加生黃芪10 g,防風9 g益氣固表，懷牛膝補益肝腎。前后治療2月，諸癥緩解，復查ESR 18 mm/h，CRP 2.4 mg/L,膝關(guān)節(jié)MR示：右膝關(guān)節(jié)積液消失。

1.2 痛風性關(guān)節(jié)炎 李某，男，58歲，退休。2010年12月就診。患者既往有痛風性關(guān)節(jié)炎病史近6年，每年發(fā)作1～2次，近1年來發(fā)作逐漸頻繁，主要涉及雙側(cè)跖趾關(guān)節(jié)、膝、踝關(guān)節(jié)和雙側(cè)足背。曾多次赴外院就診，查腎功能示：血肌酐138 umol/L，尿素氮12.1 mmol/L，血尿酸516 umol/L；雙腎B超示:左腎結(jié)石伴左側(cè)腎盂少量積水。予口服秋水仙堿、別嘌呤醇、碳酸氫鈉片等治療，關(guān)節(jié)腫痛仍反復發(fā)作，遂赴我處求診。既往有高血壓病史，常服降壓藥，血壓控制可?？淘\：患者雙側(cè)跖趾關(guān)節(jié)、踝及足背關(guān)節(jié)腫痛，皮色稍紅，膚溫增高，口干，夜尿較多，小便欠利，大便偏溏，背微惡寒，舌淡胖，苔白膩，脈細。證屬脾腎兩虛，腎陽漸虧，膀胱氣化失司，小便不利；同時不能推動脾胃運化，濕邪內(nèi)蘊，加之患者嗜食膏粱厚味，更加重了痰濕內(nèi)阻筋絡關(guān)節(jié)，部分化熱。治擬五苓散加健脾助運，清熱化濕之品。桂枝9 g，川牛膝15 g，炒白術(shù)15 g，豬、茯苓各12 g，澤瀉30 g，烏藥9 g，砂仁3 g，半夏9 g，生薏苡仁30 g，滑石6 g，7劑。同時囑禁食酒類、葷湯、動物內(nèi)臟及油膩、生冷之品。藥后2診:關(guān)節(jié)腫痛明顯好轉(zhuǎn)，還有輕度腫脹，小便漸利，大便仍不成形。舌苔轉(zhuǎn)為薄白膩，舌兩側(cè)可及少量瘀斑。考慮加重補益脾腎，佐以活血化瘀。原方去滑石，加淮山藥15 g，三七粉2 g分吞，7劑。之后以此為基本方繼續(xù)調(diào)理2月，患者關(guān)節(jié)癥狀消失且未復發(fā)，小便暢,大便日行1次，質(zhì)成形。復查腎功能示：肌酐92 umol/L，血尿素氮5.8 mmol/L，血尿酸418 umol/L。復查雙腎B超顯示左腎結(jié)石，腎盂積水消失。囑繼續(xù)加強飲食控制，同時適當鍛煉。秋冬季節(jié)可服用金匱腎氣丸溫補腎陽。

1.3 干燥綜合征 胡某，女，69歲，退休，2010年10月因“反復口干、眼干3年余,加重半年就診?；颊?007年春節(jié)后，無明顯誘因下出現(xiàn)口干、雙目干澀，曾赴外院中藥調(diào)理，癥情仍時作時休。近半年來，上述癥狀加重，外院查ESR 54 mm/h，ANA(+)，SSA(+)，SSB弱(+)，眼科淚腺分泌檢查示干眼癥，外院診為干燥綜合征，予強的松10 mg口服，加羥基氯喹0.1,日1次口服。經(jīng)以上治療后癥情無明顯緩解，自行停服強的松，僅服用羥基氯喹0.1，日1次，前來我處就診。刻診：口干，難以吞服干糧，多飲，雙目干澀，畏寒，尤其畏風，小便短少欠利，大便有時不成形。舌質(zhì)淡紅，苔薄根部白膩，脈細，左脈關(guān)前小弦。證屬肝腎不足，腎陽偏虛，溫煦氣化無力，水液代謝紊亂。津不上乘，故見口干；膀胱氣化異常，故見小便短少不利；同時肝腎同源，肝木失于腎水濡養(yǎng)，肝經(jīng)氣血虧虛，不能榮養(yǎng)雙目，故見雙目干澀；苔脈皆為佐證。治擬五苓散加減，輔以柔肝、養(yǎng)肝之法。柴胡9 g，生麥芽9 g，炒白芍10 g，桂枝6 g，川牛膝12 g，炒白術(shù)12 g，豬苓12 g，茯苓12 g，澤瀉15 g，防風9 g，砂仁3 g，當歸9 g，7劑。同時仍服用羥基氯喹0.1，日1次。藥后復診：口干比前好轉(zhuǎn)，仍有眼干，小便量增多，大便不成形。加淮山藥15 g補益脾腎，山茱萸12 g調(diào)養(yǎng)肝腎，生蒲黃15 g行氣活血，14劑。后以此為原則微調(diào)3月，患者口干基本消失，偶有眼干,畏寒好轉(zhuǎn),小便暢，大便正常。復查ESR 12 mm/h，癥情緩解，停用西藥，服用六味地黃丸善后。

2 體會

五苓散在《傷寒論》中用來治療太陽表邪未解，內(nèi)傳太陽之腑，以致膀胱氣化不利，遂成太陽經(jīng)腑同病之蓄水證。方中重用澤瀉，取其甘淡性寒，直達膀胱，利水滲濕；以茯苓、豬苓之淡滲利濕，導水下行而增強利水化飲之功；白術(shù)苦溫燥濕利水，健脾益氣，轉(zhuǎn)輸脾氣以行水生津；桂枝辛溫，通陽化氣，解肌祛風，既能溫化膀胱而行水，又能解肌表之邪。諸藥散服，多飲暖水以助藥力，意在發(fā)汗以利小便，使外竅通則下竅利。5藥和方，則水行氣化，表解脾健，而蓄水留飲諸疾自除。

五苓散是兩解之法，既發(fā)汗又利小便，使外竅利而下竅通。但是在臨床上如果沒有表證，只是小便不利的蓄水之證，五苓散也可用，因此，不要被表證所局限。苓者，令也，能行肺，利三焦，以至于膀胱，“肺為相傅之官，治節(jié)出焉”，也就是所謂的“五苓散者，通行津液克伐水邪，以行治節(jié)之令也。”大而言之，就是能調(diào)節(jié)人身上的陰陽氣水?！秲?nèi)經(jīng)》曰：“少陽屬腎，上連于肺，故將二臟……，”少陽就是手少陽三焦，“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，”水道就是三焦。水和氣是陰陽平衡的物質(zhì)基礎。五苓散利小便，實際上就是利三焦，也是利肺氣。因此，也不要被膀胱所局限。

臨證中，體會如下:3種風濕病，3個病例，都有口干、小便不利的癥狀，第1個病例是骨關(guān)節(jié)炎伴膝關(guān)節(jié)積液，第2個病例為痛風性關(guān)節(jié)炎伴腎盂積水，第3例病例為干燥綜合征內(nèi)有濕邪，津不上乘，故見口、眼干燥。筆者均選擇了五苓散加減治療，結(jié)果獲得了良好的療效。由此說明了五苓散使用于臨床上大多數(shù)見水飲、濕邪內(nèi)積的癥候。