曹振強 汪顯琪

1 資料與方法

1.1 臨床資料

10例患者中男性3例,女性7例，年齡23～56歲,服藥量80～150ml，從服藥到入院的時間為1.5～3h，入院后呼吸心跳出現(xiàn)停止，雙側(cè)瞳孔大小3～4mm,對光反射消失,膽堿酯酶活力在30%以下。

1.2 搶救方法

立即給予建立人工氣道、胸外心臟按壓、心電監(jiān)護、建立靜脈通道。在第一時間給予肌注鹽酸戊乙奎醚（長托寧），計量為0.1mg/kg,其中1例服用量較少的患者出現(xiàn)約1min的短暫性心跳恢復(fù),其余9例無反應(yīng)。然后給予靜推腎上腺素1mg,10例患者心臟均無電活動,第2次給予阿托品20mg靜推，2例患者短暫恢復(fù)心跳,4例患者在第3次給予肌注鹽酸戊乙奎醚4mg后恢復(fù)心跳,4例患者采用電擊除顫后在20min以內(nèi)恢復(fù)心跳。心跳恢復(fù)且血流動力學(xué)穩(wěn)定后立即給予洗胃。搶救過程中間斷給予膽堿酯酶復(fù)能劑以及靜注納絡(luò)酮2mg/3min。持續(xù)心電監(jiān)護，監(jiān)測血氧飽和度和血壓。搶救成功后繼續(xù)關(guān)注患者心率,并給予甘露醇、利尿劑等治療腦水腫，頭部放置冰袋降溫，以促進腦復(fù)蘇；及時糾正酸中毒，調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)平衡紊亂；積極控制感染，保護肝腎等臟器功能，加強臨床護理，及時給予吸痰。血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者給予血管活性藥物,嚴密觀察病情，及時發(fā)現(xiàn)和糾正心律失常、防止出現(xiàn)腦水腫和胃粘膜損傷等。

2 結(jié)果

10例中毒患者中，6例患者經(jīng)積極搶救得以存活,4例患者救治無效死亡，搶救成功率為60%，死亡率為40%。

3 討論

有機磷農(nóng)藥進入人體，與膽堿酯酶結(jié)合后抑制其活性，使膽堿酯酶活性降低是有機磷農(nóng)藥中毒患者早期最主要的死亡原因，膽堿酯酶活性降低至30%以下，從而導(dǎo)致乙酰膽堿大量堆積，引起膽堿能神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂,對心臟產(chǎn)生負性頻率作用和負性肌力作用。對呼吸系統(tǒng)的影響為引起肺水腫、中樞性和周圍性呼吸衰竭、使呼吸肌癱瘓,抑制呼吸中樞，最終導(dǎo)致呼吸停止[1]。

心跳呼吸停止后，在進行心肺復(fù)蘇的同時，要正確選擇復(fù)蘇藥物。常用的心肺復(fù)蘇藥物為腎上腺素,實際搶救的10例患者在使用腎上腺素后，效果并不理想,接著連續(xù)注射鹽酸戊乙奎醚后,8例患者出現(xiàn)心跳自行恢復(fù),且均沒有出現(xiàn)室顫。因此，有機磷農(nóng)藥中毒伴有心跳呼吸停止的患者在進行搶救時，抗膽堿類藥物的效果要勝于腎上腺素,分析其原因如下:①有機磷農(nóng)藥中毒的患者伴心跳呼吸停止的原因是膽堿能神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂。②鹽酸戊乙奎醚屬于抗膽堿新藥,可阻止乙酰膽堿堆積對于竇房結(jié)和房室結(jié)的抑制作用,減短竇房結(jié)的恢復(fù)時間,導(dǎo)致竇房結(jié)恢復(fù)其自主節(jié)律;同時也可改善心房內(nèi)和房室結(jié)的傳導(dǎo),加快心率[2]。③鹽酸戊乙奎醚對呼吸系統(tǒng)的興奮作用也能減少乙酰膽堿堆積對其的抑制作用,同時還能減少腺體分泌，以減輕肺水腫[3]。④腎上腺素可激動α和β兩類受體,主要功能是增強心肌的收縮力,提高其興奮性[4],但不能減少乙酰膽堿堆積對于竇房結(jié)和房室結(jié)的抑制,更也不能減輕肺水腫和對呼吸中樞的抑制。

鹽酸戊乙奎醚的應(yīng)用:①搶救時需大劑量重復(fù)使用,首次劑量控制在0.1mg/kg。②搶救成功后關(guān)注患者心率及配合治療的準確應(yīng)用至關(guān)重要。注鹽酸戊乙奎醚是膽堿能神經(jīng)抑制劑,其使用原則是適量使用，用后密切關(guān)注患者心率及血壓。

納絡(luò)酮的應(yīng)用：有機磷農(nóng)藥中毒伴呼吸心跳停止時,使用鹽酸戊乙奎醚可興奮呼吸肌,但可能導(dǎo)致呼吸肌乏力,而且，農(nóng)藥對呼吸肌也有影響,使患者病情惡化,因此，早期足量給予納絡(luò)酮對其有顯著的拮抗作用,可清除氧自由基,影響鈣流動,從而增加腦受累區(qū)域的血流量,改善腦代謝。納絡(luò)酮對于有機磷農(nóng)藥中毒后引起的呼吸抑制有明顯的拮抗作用[5-7],因其半衰期較短,所以使用時要足量，重復(fù)靜注。

總之,有機磷農(nóng)藥中毒伴心跳呼吸停止病情嚴重,存活率低,搶救必須及時有效,快速建立人工氣道，持續(xù)胸外心臟按壓，經(jīng)胃管洗胃，合理正確使用解毒藥及對癥支持治療,心肺復(fù)蘇時首選鹽酸戊乙奎醚，聯(lián)合使用納絡(luò)酮。

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